器官移植病人的护理.

外科护理学石河子大学精品课程———《外科护理学》课程组器官移植病人的护理移植（transplantatlon）是指将一个个体的细胞、组织或器官用手术或其他措施移植到自己体内或另一个体的某一部位的统称。移植物—移植的细胞、组织、器官供者/供体—提供移植物的个体受者/受体/宿主—接受移植物的个体第一节概述［一般概念］“移植学”的概念包括：细胞移植器官移植组织移植器官移植简史1936年－苏联Vorony首次开展人类同种肾移植1953年－巴黎Hamburger创造活体亲属肾移植1954年－孪生兄弟间成功肾移植（美国波士顿约瑟夫·默里JosephMurry)1955年－休姆（Hume）肾移植中类固醇激素应用1956年－骨髓移植（美国唐纳尔·托马斯DonnarThomas)60年代－第一代免疫抑制药物（硫唑嘌呤、泼尼松）60年代中期－供受者间组织配型，超急性排斥↓1963年－肝移植、肺移植（Starzl,Murry）1966年－胰腺移植（Kelly,Murry）1967年－心脏移植（南非巴纳德Barnard）1974年－个体之间的骨髓细胞移植（托马斯）70年代末－新免疫抑制剂（环孢素A）1990年托马斯与默里分享了年度诺贝尔奖从20世纪80年代以来掀起了器官移植热潮,并由单器官向多器官联合方向发展。我国在1956-1958年－肾移植动物实验人体器官移植最初始于60年代1960年－肾移植（尸体，2例，因缺乏免疫抑制药，移植肾存活3-4周）（北医：吴阶平）1972年－肾移植成功（中山医：梅骅）1977年－肝移植（上海瑞金、武汉同济：夏穗生）1978年－心脏移植（上海瑞金）存活109天1992年北京—一例存活214天哈尔滨医大—已存活突破3年胰岛、胰腺、脾、肾上腺、骨髓、胸腺、睾丸等,以及双器官联合移植。在武汉建立了全国性器官移植登记处，成立了中华器官移植学会。2002年全球移植现况&美国器官分享网络(UNOS)年度报告2002年全球器官移植中心&移植例数器官移植中心2002年移植例数累计移植例数肾57828298585877胰肾联合移植16111114161胰腺1136224917肝脏2379579112153心脏233326766559肺117166115490干细胞移植2808987136635器官最长存活时间（年）肾脏亲属供体40尸体37非亲属活体31肝脏33心脏24胰肾联合移植21胰腺19肺15骨髓30截至2002年，器官移植患者存活最长年限统计表免疫抑制剂组织配型移植手术技术器官移植三大技术[分类］•按照遗传学关系分：自体移植同质移植（同基因）同种异体移植(不同基因)异种移植•按移植方法分：原位移植异位移植/辅助移植原位旁移植•按移植物是否保持活力分：活体移植结构移植/支架移植第二节器官移植术前的准备[供者的选择]（一）免疫学检测1．ABO血型相容试验2．淋巴细胞毒交叉配合试验3．人类白细胞抗原的血清学测定（HLA配型）Ⅰ类：HLA-A、B、CⅡ类：HLA-DR、DP、DQ4．混合淋巴细胞培养（二）其他方面•供者应健康，无慢性疾病•同卵孪生（最佳）—异卵孪生—同胞兄弟/姐妹、父母/子女—血缘亲属—无血缘者•年龄界限：供肺/胰者＜55岁心＜60岁肾＜65岁肝＜70岁（三）禁忌作为器官移植的供者全身性感染尚未彻底治愈（血培养阳性）人类免疫缺陷病毒（HIV）感染恶性肿瘤病人[供移植器官的保存]•离体器官在35℃-37℃的常温下（热缺血）短期内即趋向失去活力。•原则:低温、预防细胞肿胀和避免生化损伤。•方法:器官灌洗液（0-4℃）快速灌洗器官压力60-100cmH2O肝约2-3L，肾/胰约0.2-0.5L2-4℃灌洗液的容器中保存至移植（冷缺血）•器官保存时限：心5h肾＜24h胰10-20h肝6-12h[受者的准备]（一）心理准备（二）一般准备1．术前1-2日，住隔离房间，避免交叉感染2．术前1日进少渣饮食，术晨禁食、禁饮3．术前晚温盐水/温肥皂水灌肠1次（600ml±）4．术前晚保证睡眠（地西伴5.0－7.5mg）5．术日晨，测量体重（三）加强营养，增强抵抗力足够热量，低蛋白、高碳水化合物、高维生素（四）术前检查除常规外，肝、肾、心、肺和神经系统功能，肝炎病毒相关指标、HIV、水电解质的测定，尿、咽拭培养，钡餐检查，血型，HLA配型。（五）防治感染（六）免疫抑制药物的应用第三节器官移植[器官移植]（一）肾移植（renaltransplantatlon）（二）肝移移植（livertransplantation）（三）心脏移植（cardiactransplantation）（四）胰腺移植（pancreastransplantation）（五）肺移植（lungtransplantation)（六）小肠移植（smallinterstinaltransplantation）[排斥反应]（一）超急性排斥反应（hyperacuterejection）•血管吻合再通24小时内，甚至数分钟、数小时内被破坏，切面可见严重的弥漫性出血。•临床表现：移植器官的功能迅速衰竭。•常发生在受者、供者血型不合、再次移植、反复输血、多次妊娠、长期血液透析的个体。（二）急性排斥反应（acuterejection）•移植后1个月内（80－90％），并往往在几周乃至一年内多次重复发生。•主要症状：突发寒战、高热，移植物肿大引起局部肿痛，病人一般状态较差，移植器官功能↓（三）慢性排斥反应（chronicrejection）移植后数月至数年（移植物功能丧失的常见原因）（四）排斥反应的防治—免疫抑制药物应用硫唑嘌呤（azathioprine）霉酚酸酯（mycophenolatemofeil,MMF）环磷酰胺（cyclophosphamide）皮质激素（corticosteroid）环孢素（cyclosporine）他克莫司（tacrolimus,FK506）抗淋巴细胞球蛋白（antilymphocyteglobulin,ALG）/抗胸腺细胞球蛋白（antithymocyteglobulin,ATG）莫罗莫那-CD3（OKT3）第四节肾移植病人的护理[护理评估][护理诊断／问题]（一）焦虑与陌生环境、费用昂贵、移植效果、术后疼痛等因素有关。（二）营养失调：低于机体需要量与长期低蛋白饮食、胃肠道吸收不良食欲不振致营养摄人不足等因素有关。（三）有口腔粘膜受损的危险与应用免疫抑制剂、感染因素增加有关。（四）潜在并发症：排斥反应、移植肾脏功能衰竭、感染、出血、尿瘘、尿路梗阻[护理措施]（一）术前护理1．心理护理2．加强营养3．指导：介绍手术方式、排斥反应特点、长期服免疫抑制剂的重要性.注意事项4．胃肠道准备5．辅助检查：常规及特殊检查结果（凝血机制、血型、HLA配型、肝炎病毒相关指标，心、肝、肾及呼吸功能等；尿、咽试培养的结果）（二）术后护理1．严格消毒隔离2．常规护理（1）体位与活动：平卧位，肾移植侧下肢髋.膝关节各屈曲15-250，避免过度弯曲、禁止突然改变体位（减少腹壁和血管吻合处张力、切口疼痛↓，有利于愈合）拆线后可起床活动，量小—大，室内—室外（2）监测生命体征术后3天内1次/h,后按病情改为1次/4h血压、体温异常－寻找原因（3）监测尿液颜色、比重、pH值：•术后3－5天内常有一定程度的血尿。•术后3天内1次/1－2h，以后l－2次/天•正常情况下，尿比重与尿量成反比与尿中固体成分成正比，新鲜尿pH在6－7之间•8小时小结一次，24小时总结一次。（4）监测体重术后1次/天（无条件，术后7天下床活动后协助病人在床边测体重）（5）静脉输液不宜经手术侧的下肢及血液透析的动静脉造瘘的上肢选择穿刺点。（6）引流管（输液管、负压管、导尿管）护理（7）口腔护理：免疫抑制—口腔溃疡和真菌感染•2次/天，餐前餐后漱口•按口腔pH值—选择适宜的漱口液pH过高—细菌感染pH过低—真菌感染（8）保持大便通畅：术后2－3天未解大便应给予少量缓泻剂大便干结—腹压增高—不利于吻合口愈合3．饮食（1）低盐饮食：•半年内低盐饮食为主。•若无高Bp、水肿、少尿等，可增食盐量至6－8g/d；•若腹泻、多尿，正常食盐量的饮食．防低钠（2）控制蛋白质摄入量：•不宜过高，以免增加肾负担•无感染和排斥反应，成人l－1.2g／（kg.d）儿童2－3g/（kg.d）（3）膳食：宜清淡忌油腻，高维生素、利尿食品，多饮水4．多尿的观察和护理约60％在移植肾的血循环建立后出现多尿。可达800－1000ml↑/h以上（24h内）。输液原则：补液量：肾移植术后24小时内应量出为入，按每小时尿量计：•当＜200ml时输入量为尿量的全量•200－500ml时，输入量为尿量的2／3—3／4•500ml时输入量为尿量的l／2补液方法:交替补液：5％葡萄糖：与乳酸钠林格液1：2循环补液:①10％葡萄糖酸钙10ml②5％NaHCO3250ml③10％GS500ml④5％GNS500ml⑤平衡液2000ml⑥重复③－⑤；⑦重复①－⑤。输液量每＞5000ml，补20％人体白蛋白50ml同时，根据检查结果，补充钾离子等。5．少尿或无尿的观察及护理•尿量＜30/h，短时增加输液，尿量增加—血容量不足•若尿量不增，血压有上升趋势，应减慢/停止输液查找原因：①肾后性梗阻②尿外渗③移植肾动、静脉栓塞④急性肾小管坏死⑤急性排斥反应6．排斥反应的观察和护理（1）严密监测（症状）l）发热：多在38－39℃，常突然↑/清晨低热后逐渐升高2）尿量减少：•突然减至原来（移植术后）尿量的l／2时，应作相应处理•减至原来尿量的1／3时—警惕排斥反应3）体重增加：排斥反应—水、钠潴留，体重↑4）血压增高（据基础血压判断）5）局部症状：移植肾区闷胀感、肾肿胀、变硬、压痛B超—肾体积增大、皮质与髓质分界清、锥体水肿6）全身症状：头痛、乏力、食欲减退或情绪变化7）实验室检查：血肌酐、尿素氮，肌酐清除率（2）急性排斥反应治疗与护理：1）甲基泼尼松龙（MP）静脉冲击治疗（首选）MP用量：大剂量0.8－1.0g/d中剂量0.5－0.8g/d小剂量0.2－0.4g/d（3－5天为一疗程）将MP加人5％GS250ml，30min内滴完2）抗淋巴细胞球蛋白（ALG）/抗胸腺细胞球蛋白（ATG）（耐激素/严重时）ALG20－25ml／dATG2－5mg（kg.d）5－12天为一个疗程护理：①过敏试验；②使用前静推地塞米松5mg（不良反应↓）③将ALG／ATG十NS500ml；慢滴，4-6h输完；④密切观察和监测不良反应：体温↑、寒战、过敏反应、粒细胞及血小板↓呼吸困难和胸、腰、背痛等⑤AST阳性，脱敏疗法：第1天ALG5ml十NS500ml，静滴，20滴／min之后．ALG15ml十NS500ml，静滴，20滴／min第2天以后按常规方法进行7．并发症的观察和护理（1）感染（死亡主要原因之一）细菌感染/真菌感染护理:①加强消毒隔离措施；②严密监测：体温、分泌物③预防肺部感染：协助翻身.叩背；雾化吸入；鼓励病人咳嗽；观察痰液变化。每周l-2次—痰.咽拭子培养。④口腔护理（预防上呼吸道感染的重要措施）注意咽峡、上颌、舌根部—白膜异常—涂片找真菌，阳性—制霉菌素/克霉唑口腔溃疡—涂碘甘油/服维生素B2⑤呼吸急促—肺部X线检查（2）消化道出血多发于急性排斥反应、大量激素冲击治疗后。预防：氢氧化铝凝胶、胃舒平、甲氰咪胍出血：云南白药、甲氰咪胍、输血/手术（3）尿瘘和尿路梗阻1）尿瘘：尿量减少，伤口尿液外渗静注靛胭脂—引流液/渗液呈蓝色。负压吸引，保持伤口敷料干燥；留置导尿，保持通畅。自行愈合/手术处理。2）尿路梗阻：排尿正常—转为尿闭原因：肾高度水肿，急性排斥反应，肾缺血－肾衰术后腹压升高、不慎跌倒表现：移植区骤然疼痛、压痛、隆起，血压下降（4）肾破裂：术后1周内多见（5）移植肾血管吻合处血肿：表现：血容量↓，血压下降、心率增快局部压痛；压迫输尿管—尿闭。预防：术后平卧一周（减少血管吻合处张力）处理：血肿清除及引流（6）蛋白尿（肾小管缺血损害）•每天观察和尿蛋白定量测定•一般在术后2周，尿蛋白下