噪声修订2012年9月学习班

职业性噪声聋诊断标准修订内容张巡淼•噪声及噪声性听力损失特点•GBZ49-2007职业性噪声聋诊断标准•标准中存在问题•主要修订内容噪声及噪声性听力损失特点•噪声–是一种主观评价标准–是一类引起人烦躁、音量过强而危害人体健康的声音噪声及噪声性听力损失特点–稳态噪声•GBZ2.2-2007中规定：声级波动3dB（A）的噪声，一般工厂的机器声。只损伤耳蜗，中耳不受影响。–脉冲噪声•突然爆发又很快消失，持续时间≤0.5s，间隔时间＞1s，声压有效值变化≥40dB（A）。如冲压、锻锤、爆炸、枪炮射击声等。•其声压级增长很快，产生的影响要比稳态噪声更为严重。•可损伤中耳和内耳。噪声及噪声性听力损失特点•暂时性听力阈移（TTS）–较长时间暴露在较强噪声中，听力明显下降，内耳听觉器官并未损害，听力阈移达15--30dB（HL），它是暂时性的生理现象，经数小时至几天恢复。•永久性听力阈移（PTS）–噪声引起的不能恢复到正常水平的听阈升高。噪声及噪声性听力损失特点•噪声对人体影响–听力下降——以高频段听力下降为主•噪声强度、频谱特性、类型，接触时间，接触方式，个体易感性•暂时性听阈位移→永久性位移•生理性反应→病理性反应–耳鸣–头晕、头痛、耳鸣、多梦、失眠、心慌、记忆力减退、注意力不集中等症状，严重者可产生精神错乱–平衡失调噪声及噪声性听力损失特点•慢性听力损伤——《职业性噪声聋的诊断GBZ49-2007》•指长期暴露在超过国家卫生标准限值的噪声环境中工作，没有适当的个人防护引起的听力损伤。•急性声损伤——《职业性爆震聋的诊断GBZ/T238-2011》•又称爆震性耳聋，系指受一次强噪声刺激所造成的听力损失。多因爆破，火器发射或压力容器爆炸等其他突发的巨响引起，其产生的噪声峰值强度常达140dB，同时伴有冲击波。噪声及噪声性听力损失特点•噪声性聋特点–长期接触、缓慢进行、双耳对称、高频听力下降为主、感音神经性聋。–早期表现为高频听力损失，在4000赫兹或6000赫兹处出现V型或U型下陷。–听力损失是渐进性，前10年发展较快，听力损失主要发生在高频段，随后进入一个缓慢的平台期，随着噪声作业工龄增加，语言频率将逐步累及，出现语频听力损失。•1范围•本标准规定了职业性噪声聋诊断标准及处理原则•本标准适用于长期接触职业性噪声所致劳动者听力下降的诊断及处理•本标准不适用于生产过程中因压力容器、反应釜等爆炸导致的爆震聋的诊断及处理职业性噪声聋诊断标准GBZ49-2007•2规范性引用文件•下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是注日期的引用文件，其随后所有的修改单(不包括勘误的内容)或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。•GB/T4854声学校准测听设备的基准零级•GB/T7341听力计•GB/T7582声学听阈与年龄关系的统计分布•GB/T7583声学纯音气导听阈测定听力保护用•GB/T16180劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级•GB/T16403声学测听方法纯音气导和骨导听阈基本测听法•GBZ2工作场所有害因素职业接触限值职业性噪声聋诊断标准GBZ49-2007职业性噪声聋诊断标准GBZ49-2007•3诊断原则•根据确切的职业噪声接触史，有自觉的听力损失或耳鸣症状，纯音测听为感音性聋，结合历年职业健康检查资料和现场职业卫生学调查，并排除其他原因所致听觉损害，方可诊断。•4观察对象双耳高频（3000Hz，4000Hz，6000Hz）平均听阈≥40dB（HL）。职业性噪声聋诊断标准GBZ49-2007•5诊断及诊断分级连续噪声作业工龄3年以上者，纯音测听为感音神经性聋，听力损失呈高频下降型，根据较好耳语频（500Hz、1000HZ、2000HZ）平均听阈作出诊断分级。–5.1轻度噪声聋：26dB～40dB（HL）–5.2中度噪声聋：41dB～55dB（HL）–5.3重度噪声聋：≥56dB（HL）职业性噪声聋诊断标准GBZ49-2007•6处理原则6.1观察对象不需要调离噪声工作场所，但同时患有耳鸣者例外。6.2轻度、中度及重度噪声聋患者均应调离噪声作业场所，需要进行劳动能力鉴定者，按GB/T16180处理。6.3重度噪声聋患者应配戴助听器。6.4对噪声敏感者(即上岗前体检听力正常，在噪声环境下作业1年，高频段3000Hz、4000Hz、6000Hz任一频率，任一耳听阈达到65dB（HL）)应调离噪声工作场所。职业性噪声聋诊断标准GBZ49-2007•A.1职业性噪声聋系指劳动者在工作场所中，由于长期接触噪声而发生的一种渐进性的感音性听觉损害。•A.2确切的噪声作业史系指在超过GBZ2所规定的工作场所噪声声级卫生限值的噪声作业，即工作场所的作业人员8h等效接触噪声限值≥85dB（A）。每天接触噪声不足8h可根据实际接触噪声时间，按每增加3dB接触时间减半的原则，确定噪声接触限值。职业性噪声聋诊断标准GBZ49-2007•A.3职业性噪声聋的听力评定以纯音听阈测试结果为依据，纯音听阈重复性测试结果各频率阈值偏差应≤10dB（A），听力损失应符合噪声性听力损伤的特点。•A.4鉴于职业性听力损失有暂时性阈移，故应将受试者脱离噪声环境12～48h后作为测定听力的筛选时间。若筛选测听结果已达观察对象或噪声聋水平，应进行复查，复查时间定为脱离噪声环境后一周。职业性噪声聋诊断标准GBZ49-2007•A.5听力计应符合GB/T7341要求，并按GB/T4854进行校准。•A.6纯音听力检查时若受检者在听力计最大声输出值仍无反应，以最大声输出值计算。•A.7纯音听力检查结果应按GB/T7582进行年龄性别修正（见表A.1）。职业性噪声聋诊断标准GBZ49-2007•A.8当一侧耳为混合性聋，若骨导听阈符合职业性噪声聋的特点，可按该耳骨导听阈进行诊断评定。若骨导听阈提高可能与传导性聋有关，应以对侧耳的纯音听阈进行诊断评定。•A.9若双耳为混合性聋，骨导听阈符合职业性噪声聋的特点，可按骨导听阈进行诊断评定。按骨导听阈进行诊断评定时，其骨导纯音听力检查结果也应按GB/T7582进行年龄性别修正。职业性噪声聋诊断标准GBZ49-2007•A.10分别计算左右耳语频平均听阈后，以较好耳平均听阈进行噪声聋诊断分级。•A.11语言频率听力损失大于等于高频听力损失，不应诊断职业性噪声聋。•A.12纯音听力测试听力曲线为水平样或近似直线时，应怀疑其听力测试结果的真实性。职业性噪声聋诊断标准GBZ49-2007•A.13语言频率听力损失超过中度噪声聋以上，应进行客观测听检查，排除伪聋和夸大性听力损失。•A.14诊断时应排除的其他致聋原因主要包括：伪聋、夸大性听力损失、药物（链霉素、庆大霉素、卡那霉素等）中毒性聋、外伤性聋、传染病（流脑、腮腺炎、麻疹等）性聋、家族性聋、美尼尔氏病、突发性聋以及各种中耳疾患等。职业性噪声聋诊断标准GBZ49-2007•A.15诊断步骤•A.15.1耳科常规检查。•A.15.2在做出诊断评定前，至少要进行2次以上的纯音听力检查（纯音听阈测试按GB/T7583和GB/T16403规定进行），两次检查间隔时间至少3d，而且各频率听阈偏差≤10dB；诊断评定分级时应以听阈最小值进行计算。•A.15.3对纯音听力检查结果按GB/T7582进行年龄性别修正。职业性噪声聋诊断标准GBZ49-2007•A.15.4怀疑中耳疾患时可进行声导抗检查。•A.15.5对纯音听力测试不配合的患者，或对纯音听力检查结果的真实性有怀疑时，应进行客观听力检查，如听觉脑干诱发电位测试、40Hz听觉诱发电位测试、声阻抗声发射阈测试、耳声发射测试等检查，以排除伪聋和夸大性听力损失的可能。职业性噪声聋诊断标准GBZ49-2007•A.15.6平均听阈的计算（结果按四舍五入修约至整数）见式（A.1）和式（A.2）。•双耳高频平均听阈：•dB（HL）=•单耳语频平均听阈：dB（HL）=6)(HL右耳)(HL左耳600040003000600040003000HLHLHLHL3）单耳（HL2000Hz1000Hz500HzHLHL职业性噪声聋诊断标准GBZ49-2007现标准存在问题男，30岁，噪声接触5年职业病诊断——观察对象500Hz1000Hz2000Hz3000Hz4000Hz6000Hz左耳（dBHL）202020356050右耳（dBHL）202025355550现标准存在问题《中华人民共和国职业病防治法》条文释义第四十九条有下列情况之一者，可视为疑似职业病病人：1、劳动者所患疾病或健康损害表现与其所接触的职业病危害因素的关系不能排除的；2、在同一工作环境中，同时或短期内发生两例或两例以上健康损害表现相同或相似病例，病因不明确，又不能以常见病、传染病、地方病等群体性疾病解释的；3、同一工作环境中已发现职业病病人，其他劳动者出现相似健康损害表现的；4、职业健康检查机构、职业病诊断机构依据职业病诊断标准，认为需要作进一步的检查、医学观察或诊断性治疗以明确诊断的；5、劳动者已出现职业病危害因素造成的健康损害表现，但未达到职业病诊断标准规定的诊断条件，而健康损害还可能继续发展的。如职业病诊断标准中规定的观察对象等。•《中华人民共和国职业病防治法》第五十六条–在疑似职业病病人诊断或者医学观察期间，不得解除或者终止与其订立的劳动合同–疑似职业病病人在诊断、医学观察期间的费用，由用人单位承担现标准存在问题现标准存在问题GBZ49-2007中：6处理原则6.1观察对象不需要调离噪声工作场所，但同时患有耳鸣者例外。未明确观察期限现行标准存在问题•GBZ188-2007中–7.1噪声–7.1.1上岗前职业健康检查–7.1.1.1目标疾病职业禁忌证：–(1)各种原因引起永久性感音神经性听力损失（500Hz、1000Hz和2000Hz中任一频率的纯音气导听阈＞25dBHL）–(2)中度以上传导性耳聋–(3)双耳高频（3000Hz，4000Hz，6000Hz）平均听阈≥40dB现行标准存在问题•男，30岁，噪声接触5年•上岗——•职业禁忌症500Hz1000Hz2000Hz3000Hz4000Hz6000Hz左耳（dBHL）202020356050右耳（dBHL）202025355550主要修改内容•本标准与GBZ49-2007相比主要修改如下：–—取消了观察对象。–—将4000Hz听阈值纳入诊断分级指标中，进行加权计算。主要修改内容——纳入4000Hz听阈值•噪声性聋特点–缓慢进行的、双耳对称、高频听力下降为主的感音神经性聋。–听力曲线在4000Hz或6000Hz处出现“V”或“U”型下陷，多在4000Hz。不同频带对单词接受程度（美国国家标准协会）频带（Hz）1252505001000200040008000语言了解能力（%）08142233230主要修改内容——纳入4000Hz听阈值•健康监护425人部位（耳数）500Hz1000Hz2000Hz3000Hz4000Hz6000Hz8000Hz左耳（425）111838243右耳（425）111733251主要修改内容——纳入4000Hz听阈值左耳3000Hz、4000Hz、6000Hz分贝值描述主要修改内容——纳入4000Hz听阈值N均值标准差标准误均值的95%置信区间极小值极大值下限上限3000Hz30146.5716.584.95644.6948.4510914000Hz30156.1211.612.66954.8057.4427956000Hz30153.1314.712.84851.4654.801992总数90351.9414.975.49850.9652.921095右耳3000Hz、4000Hz、6000Hz分贝值描述主要修改内容——纳入4000Hz听阈值主要修改内容——纳入4000Hz听阈值P值均0.05,差异具有显著性，说明左耳3000Hz、4000Hz、600