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女性生殖系一些易误诊的假恶性和假良性病变东南大学中大医院浙江温岭市第一人民医院张建民(0576-86206206，zhang_jian_min_@163.com)女性生殖系统有一些临床和病理都与恶性肿瘤相似的非肿瘤性病变，在临床、巨检甚至镜检均与肿瘤特别是恶性肿瘤难以区别，也有些恶性肿瘤的病理改变与良性肿瘤类似，如误诊则会使病人治疗过度或延误适当的治疗。这两种情况均应引起病理科医师和妇产科医师的高度重视，紧密结合病人的临床表现和诊疗情况与病理所见才能避免误诊，给病人以正确和适当的治疗。一、女性生殖系统的常见假恶性病变这类病变包括一样假瘤性病变和一些良性肿瘤或常可有良性行为的肿瘤(有的可有恶性行为，但形态学无法预测)。1．手术后梭形细胞结节该种病变发生于下泌尿生殖道，手术后2.5至12周(平均6周)，镜下类似肉瘤，女性见于阴道、宫颈和宫内膜。肉眼外观为软的息肉状肿块，最大者可达4cm直径，镜下为交错的胖梭形细胞束，有细网状小血管，常有溃疡伴表浅急性炎细胞浸润，病变深部有慢性炎细胞浸润，常有小灶出血和轻至中度水肿。核分裂可多达25／10HPF。瘤细胞核较胖，空泡状有l至2个清楚的核仁，但异型性不大,细胞密度常较高。镜下除细网状小血管外与平滑肌肉瘤难区别，区别要点为近期内手术病史。2．其他修复和炎性病变女生殖道修复和炎性病变可与肿瘤相类似，如结节性筋膜炎可发生于外阴、阴道和子宫园韧带等处，炎性假瘤(炎性肌纤维母细胞瘤、浆细胞肉芽肿)可发生于子宫肌层，女生殖道黄色肉芽肿性炎可发生于卵巢、输卵管、宫内膜和阴道。此外，宫颈修复性病变中，表面鳞状上皮可有显著的异形性易与鳞癌混淆，不成熟性鳞化和旺盛的鳞状化生，特别是累及腺管者须与原位癌累及腺管者相区别；慢性宫颈炎有时会有旺盛的乳头状增生，须注意与绒毛腺型宫颈腺癌区别。子宫内膜异位症的再生修复子宫内膜腺上皮可有显著不典型性。但这些病变临床上往往有较长时间的炎症病史，有的反复发作，不常引起阴道不规则流血，阴道镜所见或肿瘤外观可与肿瘤不尽相同等。3．宫颈内膜腺体增生(1)微腺型增生该病变常见于年轻女性，通常无症状,常为宫颈锥切镜检偶然发现，也可有阴道不规则流血或排液，通常与孕激素刺激有关，最常见于服用口服避孕药者，其次为妊娠病人，偶也可见于仅用雌激素或无上述情况者。现有人认为该病变与激素关系不大。肉眼可为质脆的息肉状病变或糜烂，偶可广泛累及宫颈。镜下腺体密集，腺体形状从小园形到囊性扩张形形色色，腔内含嗜碱性或嗜酸性分泌物，且常可有许多急性炎细胞。腺体衬复低柱状、立方状或扁平上皮，罕见的情况下呈所谓的靴钉样细胞。核分裂一般罕见，但可达l／10HPF。少见的情况下，增生的细胞散布于粘液样的间质中呈假浸润状，并可出现印戒样细胞，以及异型细胞，此时给诊断带来困难，文献中已报告子宫颈不典型性微腺型增生的病例。病理诊断一定注意与临床结合，询问有关病史，否则就有可能误诊为腺癌。(2)非特异性小叶性子宫颈内膜腺体增生这种病变可为子宫切除标本偶然发现，病人也可有阴道排液增多等。子宫颈肉眼检查无显著改变，镜下见呈小叶状排列的增生腺体位置较深,小叶及其中腺体大小不一。有些小叶中央为扩张的腺体，周围为多量的小腺体呈假筛状排列。由于这种病变中腺体位置可深，形状可不规则，偶可有反应性核异形和少数核分裂，因此有与子宫颈轻微偏离性腺癌（恶性腺瘤）混淆。(3)弥漫性层板状子宫颈内膜增生这种情况一般为子宫切除标本中的偶然发现，由中等大小的增生腺体组成，这些弥漫增生的腺体均位于子宫颈管粘膜的腔面（即内三分之一），因而称层板状增生。增生是腺体衬高柱状上皮，无细胞异型性，核分裂罕见，偶可有乳头状增生或搭桥现象。鉴别诊断要考虑轻微偏离型腺癌和微腺型增生，但腺体位置浅表紧贴腔面，而且不浸润间质，增生的腺体的体积比微腺型增生的腺体大。(4)残留中肾管不典型增生残留的中肾管一般为数量不等的小而园的腺管，腺体衬立方上皮，腔内有深伊红染透明样分泌物，增生的残留中肾管往往表现为较多密集的腺管簇集。不典型增生则腺管不仅密集、形状可不甚规则，细胞有一定程度异型性，可有核分裂，且腺管位置深，弥漫散布于宫颈间质中，但缺乏中肾管腺癌引起的损毁性间质反应，且细胞异型性及核分裂数也不如腺癌。此外，阴道镜所见常不同于腺癌。4．外阴鲍文样丘疹病（Bowenoidpapulosisofthevulva，BP）该病变多发生于年轻女性，可自行消退，但病程中可有复发，治疗一般为保守治疗。部分病例发生于妊娠或产后，也有少数发生于服口服避孕药者，还可因局部Proflavine光疗和Podophyllin局部用药引起，但目前认为与HPV16和18型感染有关。典型者外阴和会阴部出现多发性丘疹或小结节样皮损,并可融合。镜下鳞状上皮明显增生，常为银屑病样增生伴颗粒层细胞增多，但核形态较一致，不累及毛囊和皮脂腺，并常有空化细胞。增生的上皮细胞中有异型细胞如撒盐和胡椒粉般散布，这些细胞可有多核或巨核，并可有较多的核分裂。因此易与外阴鲍文病（Bowen’sdisease，BD）混淆，但BD细胞异型性更显著，异型细胞累及皮肤全层，上皮各层均有核分裂，且可为病理性核分裂，并可有斑片状棘细胞增生，异型细胞可累及毛囊和皮脂腺。由于BP和外阴上皮内肿瘤（VIN）无法区别，WHO分类不接受其为一外阴组织学诊断，认为其可用于临床医师描述其特征的临床特点，如可自行消退等，但在病理报告中可注明“镜下发现可符合鲍文样丘疹病的临床诊断”。另罕见的情况BP也可伴随或进展为浸润性鳞癌，既无特征的镜下外观又不能预测其生物学行为，不少人不主张使用该名称，至少不用于显微镜诊断，也有人主张将其等同于外阴上皮内肿瘤（VIN）。但皮肤科医师多主张使用鲍文样丘诊病这一名称，并认为多数病人可消退。5.外阴疣状黄瘤这是一种少见的病变，因其有鳞状细胞乳头状增生，显著的角化过度和角化不全，皮脚延长，而可与VIN、鳞状细胞癌和疣状癌等混淆。但其鳞状细胞核异型不显著，且增生的上皮脚之间及之下有多量的泡沫细胞。6．间质细胞异形的纤维上皮息肉这种息肉最常见于阴道，但也可见于宫颈和外阴。一般发生于生育年龄，但偶也可见于儿童，约25％病人为妊娠者，常无症状，或有性交后出血、息肉通常小于4cm，镜下有完整的鳞状上皮复盖，其下间质水肿或粘液样，其中散布间质细胞，一些间质细胞大且形状不规则，核深染，胞浆伊红染，颗粒状可有较长的胞浆突，可有核分裂甚至不典型核分裂，但一般较少。由于间质细胞有异型，胞浆红染，有较长的胞浆突，该种息肉主要要与萄葡簇状肉瘤区别。上皮下缺乏细胞密集的形成层是其主要区别点，且异形间质细胞胞浆无横纹。7．宫颈、宫内膜和外阴的淋巴瘤样病变女性下生殖道反应性淋巴组织增生有时可达类似淋巴瘤的程度，临床上这些病例伴有盆腔炎性病变。病理方面的区别见下表：--------------------------------------------------------特点淋巴瘤淋巴瘤样病变--------------------------------------------------------肉眼可见肿块常见罕见溃疡少见常见表面受累少见常见深部浸润常见少见血管周围浸润常见少见硬化常见少见大细胞单形性多形性核分裂常见常见中性球、淋巴细胞、浆细胞少见常见免疫组化单克隆性多克隆性--------------------------------------------------------如临床无肿瘤证据，仅依据镜检来诊断宫颈淋巴瘤应谨慎。当然近年来MALT淋巴瘤在许多器官的报告日渐增多，可能对女生殖系淋巴瘤样病变需重新认识。8．输卵管增生性病变伴急、慢性炎的输卵管上皮增生相当常见，表现为核复层和有异型性。输卵管上皮的假癌性增生不仅可见于结核，也可见于其他的细菌炎症。上皮的增生性改变包括形成皱襞和筛孔状结构，细胞轻至中度多形性，深染和核分裂活动，增生的粘膜可呈肿块状向腔内突出，也可像结节性输卵管炎那样陷入下面的肌层中，加上炎症引起的间质反应，可类似浸润性腺癌，而且间皮细胞可有假腺性增生与浆膜的炎症和纤维化结合在一起可误诊为穿透管壁扩散的癌，有人称之为“假癌性输卵管炎”。在与癌鉴别时应注意以下几点：1)输卵管癌多发生于老年人，而假癌性增生一般发生于有盆腔炎性病变的较年青妇女；2)大多数癌肉眼可见到明显病变，有高度核异型，而假阅性增生为镜下偶然发现，无高度细胞异型性；和3)伴假癌性增生的间皮增生，一般仅轻度异形性。此外，经阴道子宫切除术后少数病人可发生输卵管脱垂。这种情况输卵管脱垂入阴道，发生于术后几天至几年，病人有阴道排液，阴道穹隆顶出现赘生物，肉眼如肉芽组织或癌。镜下类脱垂的输卵管组织有急慢性炎，受炎证的刺激，输卵管上皮增生形成假腺样结构，可类似癌。但一般细胞异型性无癌显著，注意其发生部位和有关手术病史可防止误诊。9．与妊娠有关的病变(1)卵巢妊娠黄体瘤该病本质上非肿瘤性病变，为妊娠妇女卵巢中存在单个或多个结节病变，至少l／3病例为双侧病变，几乎半数为多结节病变，结节大小不一，切面质软、棕黄色。镜下由多灶境界清楚的细胞团块组成，细胞富于嗜酸性胞浆，大小介于邻近滤泡黄素化的粒层细胞与黄素化的卵泡膜细胞之间，偶尔细胞可排成索状或簇状或瘤细胞间有含嗜酸性物质的间隙似甲状腺滤泡。细胞核有轻度多形性，但核分裂多可达7／10HPF(平均2—3／10HPF)，偶可有不典型核分裂，因而可误为嗜酸细胞性恶性肿瘤，如一些癌和类固醇细胞肿瘤，病人为妊娠妇女及病变多灶性对诊断甚有帮助。(2)卵巢妊娠和产后巨大弧立性黄素化滤泡囊肿这种巨大囊肿可引起病人腹部膨隆，平均直径为25Cm。囊肿为单房性，壁薄，腔内为水样液体。镜下囊壁衬复l—10层黄素化细胞，细胞体积大，形状不一，富于嗜酸或苍白、空泡状胞浆。多数细胞核小而园，但常可出现一些有大而深染且奇异形核的细胞，给人恶性的印象，然而无核分裂。如熟悉本病形态者并结合病人为妊娠或产后妇女，一般不致于误诊。(3)A-S反应A-S反应可造成腺体的上皮细胞显著的异型性，包括核大深染，核/浆比增高等，可如靴钉样细胞，因此或易于与腺癌，如透明细胞癌混淆，特别是发生于宫颈者。然而，注意到妊娠或停经病史，以及A-S反应的腺细胞核虽大而深染但结构不清且一般无核分裂等则有助于诊断。(4)异位蜕膜反应常出现于卵巢或腹膜等表面，呈多发性小结节状，镜下有时胞浆内有空泡，可呈印戒样细胞，因此可与恶性肿瘤播散。但细胞异型性一般不大，细胞呈铺砖状排列，免组染色CK和CEA等均阴性。（5）胎盘部位（种植部位）胎盘部位的种植型中间滋养细胞可有显著的异型性甚至浸润血管，但这些并不意味恶性。10．一些卵巢性索间质肿瘤(1)卵巢幼年性粒层细胞瘤幼年性粒层细胞瘤罕见双侧性病变，如临床I期病人预后好，仅行患侧卵巢切除即可。但其肉眼外观因质细腻和水肿常可似肉瘤，镜下核较大而圆，可有较多核分裂，并可出现显著异型的瘤细胞，因此可误为恶性肿瘤，对年轻病人进行过度手术治疗。(2)硬化性间质瘤和印戒细胞间质瘤这两种良性肿瘤中均因出现戒样细胞而可招致与转移性癌混淆，特别是后者可有大量印戒样细胞，但这些肿瘤中出现的印戒样细胞一般核异型性不大，胞浆内为脂质而非黏液，因而黏液卡红染色阴性，其本质为间质细胞，CK和CEA等免组染色阴性。11.成熟性畸胎瘤中的胎儿型脑组织和室膜不成熟性畸胎瘤中的胚胎组织相当于受精后2－8周的胚胎中发现的组织。不成熟组织主要是神经组织，包括神经小管和小梁（衬覆层核分裂活跃且核深染的柱状细胞）、神经母细胞片块和巢（有时含菊形团和neuropil）、有黑色素的原始视网膜组织，也可罕见地仅为富于细胞且核分裂活跃的神经胶质，偶可有突出但良性的血管增生与不成熟神经组织相伴。需注意的是受精8周后形成的‘胎儿’型组织应视为成熟，因此偶或见到的脑组织中的室管膜小管，勿误为神经小管，其衬单层核分裂不活跃的柱状细胞，增殖指数也低；也勿将胎儿小脑和外颗粒层误为神经母细胞。有时成熟畸胎瘤中的可富于胶质细胞，除是高度富于细胞和核分裂活跃，不要将之视为不成熟脑组织。12．腹腔或盆腔的假