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大咯血的诊疗进展1、概念•咯血指喉以下部位出血（环状软骨为界）并咯出或吞咽。•大咯血指每次≥100ml，或24h≥500ml．但部分人出血后将血吞咽入胃，或无力咯出而积存于气道，数量不足以反应实际病灶，但有苍白、冷汗、血压下降等危重病状，仍视为大咯血。2、病因及发病机理2.1病原微生物•细菌、病毒、霉菌、奴卡氏菌、结核菌、寄生虫（肺吸虫、包虫、蛔虫、螺旋体、阿米巴、卡氏肺囊虫等），支原体、衣原体、囊虫等及其代谢产物、细菌毒素均可损伤气道、微血管、甚至大血管、肺泡→肺充血、水肿、细胞浸润、坏死、空洞形成，肺不张→大咯血。•其中流行性出血热，钩端螺旋体，肺阿米巴，肺吸虫，卡氏肺囊虫，以及肺结核，肺脓疡可能以咯血为主要临床症状。2.2风湿类疾病（包括结缔组织病）•风湿类疾病是一大范畴，引起咯血主要是累及肺，大部分为肺血管炎所致。•“弥漫性肺泡出血（DAH）”，咯血有可能是疾病首发或主要症状。•近年来将这类疾病归为一大类疾患，即－“肺小血管炎”。•其中韦格纳肉芽肿显微镜下多血管炎肉芽肿性血管炎肺炎肾出血综合征白塞氏综合征孤立性肺毛细血管炎DAH（弥漫性肺泡出血）发生咯血较多。2.3肺血管畸形及先天肺结构异常如•支气管肺动-静脉瘘，•原发性肺动脉高压（PPH）•遗传性毛细血管扩张症•隔离肺•先天性支气管-肺囊肿，等2.4肺血管栓塞症（PTE）2.5心源性如二尖瓣狭窄急性左心衰竭左房粘液瘤血管畸形（如冠状动脉窦与肺动脉沟通）心肺血管相通。2.6肺子宫内膜异位症2.7非感染性肺炎如尘肺外源性过敏性肺泡炎过敏性肺炎肺微石病支气管结石病肺结节病DPB，等。2.8肺部良、恶性肿瘤，原发及转移瘤，尤其是并发空洞时.2.9血液病，影响出、凝血机制及各种原因所致DIC.2.10物理因素：震荡肺，胸部外伤肺外科手术及气管断裂.3、鉴别诊断•3.1上下气道，特别是后鼻道，触摸咽后壁血管瘤。照明。3.2上消化道出血及咯血咯血呕血病史结核、支扩、肿物溃疡、肝病、消化道肿物症状咳、喉痒、胸闷腹部不适、恶心、呕吐体征肺罗音、紫绀腹部压痛、蜘蛛痣、肝病容呕吐物鲜红、泡沫、带有痰、腥味，常持续数天碱性反应暗红、酸臭、有食物残渣酸性反应3.3心源性、肺源性心肺病史二尖瓣病，多种心脏病史结核，支扩，肿瘤症状心悸，气短咳嗽，胸闷体征杂音，肺底啰音，心脏扩大强迫体位，二尖瓣面容.肺部啰音，紫绀，杵状指血性大口鲜血，量大，带血较少或是血性泡沫痰。心脏症状居前.伴呼吸道症状，逐步停止，迁延数日，量不定.3.4全身性出血性疾病以咯血为主•血液系统病如白血病，各种血小板减少，血友病，呕血，有时首发。有时主要出血部位为呼吸道，但从病史、体检、多处部位出血，复杂等，当易于诊断。•某些传染病，多种原因所致之DIC，遗传性毛细血管症等，主要出血部位可为肺，咯血均可首发。但有其独特特点。•注意咯血外症状（特别是肺外出血），血相及血小板变化，体温，流行病学史，既往史，会提供重要线索。4、咯血的辅助检查4.1出凝血机制检查。特别伴皮肤、粘膜、多器官出血，怀疑PTE者，应作APTT、C-二聚体检查.4.2痰。痰性质可疑时有针对性作痰细菌、结核菌、霉菌、癌细胞检查.绝大部分咯血病人需要作此检查，注意不同体位、多部位，必要时作点片、断层，注意心影后阴影。胸片注意不同条件下显示病变程度不一。4.3胸透、胸片4.4CT、MRI•多用在出血停止后病因不明者，而胸片又无阳性所见，或不肯定。•目前除普通CT外，当有HRCT，多层螺旋CT，电子束CT，增强扫描对血管及淋巴结病变更清晰。•对支扩的诊断阳性率较高，可大部分取代支气管造影。•对小肿瘤，纵膈、肺内肿物、心影后肿物、肺栓塞（段以上）、DAH均有较肯定价值。•MRI的“流空现象”有助于血管淋巴结的鉴别及了解血管病变。•但不可认为CT可解决全部诊断问题，部分病例CT正常，咯血诊断仍不明确。4.5纤支镜检查多配合纤支镜局部止血治疗。多用于：①大咯血保守治疗效果不明显，诊断不明，为手术，而了解出血部位.②胸片和CT无明确病灶。③准备局部止血.④外伤咯血，为了解有无支气管断裂.⑤肺术后咯血，了解有无残端出血。•在咯血未止的情况下作此检查，应作好生理监测，抢救准备，充分吸血，吸氧。出血严重污染纤支镜，看不见病灶，可与硬质气管镜配合。4.6支气管造影•主要为了解支气管扩张情况，目前多由CT部分代替。•一般咯血停止2周后再作，为手术作准备。•目前常用泛影葡胺+纤维素代替碘油，通过纤支镜，作选择性支气管造影，逐叶造影。4.7支气管动脉造影为BAE作准备。•可以了解出血的支气管动脉（出血未完全停止时作），决定栓塞血管部位。•了解有无血管畸形，特别是颈动脉交髓支，预防截瘫。可发现•支气管动脉异常扩张•动脉瘤（如结核所致Rasmussen氐动脉瘤）•肺支气管动脉瘘•发现体循环肋间动脉、内乳动脉、膈下动脉异常增粗，均是栓塞的主要依据。•既使病因明确的病，如肺结核，支扩，肺囊肿等，因可了解支气管动脉损伤，为BAE治疗也是必要的。4.8肺动脉造影•大咯血多数为支气管动脉（体循环）。•但少数，特别是BAE后再出血，可能有肺动脉出血。•在顽固性咯血者可通过右心导管作肺动脉造影。但毕竟发病较少。国内开展不多。4.9同位素扫描，包括通气/灌注扫描，主要为诊断肺栓塞。4.10其他检查肝肾功能，结核，肿瘤标志物，ANCA，传染病特异检查、抗体测定，仅用于可疑特殊病因咯血。5、治疗5.1防治窒息大咯血的主要致死原因。注意先兆症状，注意年幼、老、弱者。①保持气道通畅，注意体位，吸痰、吸血.②生理监测.③建立静脉通道.④胸部冷敷及适当镇静.⑤绝对卧床.⑥气管插管，人工通气准备.⑦心肺脑复苏准备.⑧输血准备。5.2止血药①垂体后叶素：常用5-10u小量入，10u加生理盐水或25%葡萄糖水20-30ml，缓慢静注（10-15分钟注完），以及以15-20u加入250ml静点维持，注意禁忌症。垂体后叶素有“内科止血钳”之称，无禁忌症应首先使用，禁忌症：高血压、冠心病、孕妇、对该药过敏。注射过程中出现头疼，面色苍白、出汗、胸闷、心悸、恶心、腹部不适，血压升高，应减慢注射速度，仍无好转，停止注射。。5.2止血药②扩血管药：降低肺动脉压，减少肺血流量，肺血流入扩张的四肢、躯干血管，起到“内放血”作用。与缩血管药合用可减少其用量。常用有普鲁卡因、酚妥拉明、阿托品、654-2、冬眼灵，催产素，心痛定等，单用，合用均可。5.2止血药•③皮质激素-增加血管能力，减少渗出，降低肝素水平，主要用于结核及炎症出血。非特异性“抗炎”作用（抗病理上充血、水肿、渗出等），使血管张力增加，降低毛细血管通透性，减少渗出，降低肝素水平，缩短凝血时间，对肺炎和肺结核等的咯血可应用，效果好，有人主张短期（3-5天）用较大剂量，有人主张一般剂量强的松30mg/日1-2w一疗程，但一定注意强有效抗痨、抗炎对因治疗。5.2④一般止血药•作用于出、凝血障碍。•依其功能，一般选用一种，配成“止血剂”，应用于大咯血已止住，小量出血者。•如抗纤溶蛋白溶解的6-氨基乙酸，对羧基苄胺，增加血小板及毛细血管功能的止血敏，安络血，参与凝血酶原合成的维生素K，对抗肝素的血清蛋白，以及云南白药，止血粉等。⑤近年来应用蛇毒素制剂，立止血、凝血酶应用于局部止血。5.2⑥其它•如10%高渗盐水20ml，1-2次/天静注，改变晶体渗透压，反射性引起垂体释放抗利尿激素而止血。•西米替丁200mg，8h一次，用于肺结核反复出血，认为可拮抗组胺扩血管作用，有助于缩血管。•甲硝唑有对抗肝素作用，500mg静点2/日。•肿瘤患者并大咯血，局部放射治疗，造成局部病变、水肿，压迫血管闭塞，可考虑。5.2⑦纤支镜局部止血和部位诊断同步进行。•冷盐水500ml+付肾素4mg分次注入，用于病灶不明确，不作BAE者。•气囊，充气或充水堵塞一侧气管。要防止出血淹溺肺，12h后放松。常致肺局部通气不良，时间长甚至合并肺膨胀不全。必须配合充分吸氧、通气。故近年应用较少。看到出血灶，局部用药为有效办法，•0.1%付肾或肾上腺素0.3-0.5ml，或麻黄素3mg或凝血酶2000-6000溶于盐水局部注射。出血量较小，出血灶在纤支镜视野内可采用。•低功率YAG激光烧灼止血局部冰冻止血均有应用报告。5.2⑧BAE（支气管动脉栓塞）•至200６年，国内外文献仍认为是目前保守治疗咯血最有效办法。•常用的材料有明胶海绵颗粒，氧化纤维素，聚乙烯醇，钢圈。•有人发明“夹心”法栓塞，先用明胶海绵微粒，再用高渗盐水和红霉素注射，最后再用明胶海绵栓塞。•可按出血灶栓塞相应支气管动脉，为出血不清楚，亦可栓塞支气管动脉较大分支。•适应于反复咯血，部位不定，不拟手术，诊断不明，肺切除后出血。•合并症甚少，警惕脊髓横断发生。胸痛、低热均为一过性，轻微。5.2⑨手术及其它•手术一般是为了根除病因，同时停止咯血。如明确的单侧支扩有手术指征者，肺空洞性结核，肺脓疡，肺曲菌球，拟行手术的肺肿瘤。•单纯为止血而手术者已基本不作。•气腹目前已很少应用•以上仅供咯血治疗，绝不要忘记病因治疗，尽快明确咯血病因，从病因上治疗才是根治。6、特殊咯血6.1肺结核咯血6.2月经咯血6.3肺出血-肾炎综合征6.4肺小血管炎伴DAH6.5老年人咯血大咯血的紧急处理流程•发现患者有咯血症状•1.输血咯血过多，血红蛋白和血压测定酌情给予少量输血。•2.吸氧•3.运用止血药物：脑垂体后叶素用法及注意禁忌症大咯血的紧急处理流程•应采取患侧卧位，轻轻将气管内存留的积血咳出。大咯血的紧急处理流程•病人安静休息，消除紧张情绪，必要时可用小量镇静剂、止咳剂。•注意年老体弱大咯血的紧急处理流程•大咯血发生•1.注意保持呼吸道通畅•2.大量咯血不止采用局部止血大咯血的紧急处理流程•发生窒息•应立即取头低脚高体位，轻拍背部，以便血块排出，并尽快挖出口、咽、喉、鼻部血块。