腺垂体功能减退症病人的护理

第二节腺垂体功能减退症产后大出血替代疗法垂体概述垂体分为腺垂体（前叶）神经垂体（后叶和中间叶）：尿崩症定位：颅底蝶鞍窝内形状：卵圆形下丘脑与垂体的联系•下丘脑－垂体－靶腺（甲状腺、肾上腺皮质、性腺）TSHTRHT3,T4下丘脑-垂体-甲状腺轴Hypothalamus–Pituitary-ThyroidglandAxisCRHACTHCortisol下丘脑-垂体-肾上腺轴Hypothalamus–Pituitary-AdrenalglandAxisGnRHLHFSHT,E2,Prog下丘脑-垂体-性腺轴Hypothalamus–Pituitary-SexglandAxisPRLGH下丘脑-垂体-泌乳素Hypothalamus–Pituitary-Prolaction下丘脑-垂体-生长激素Hypothalamus–Pituitary-growthhormone腺垂体的激素•腺垂体是人体最重要的内分泌腺•生长素（GH）催乳素（PRL）•促黑激素（MSH）•促甲状腺激素（TSH）•促肾上腺皮质激素（ACTH）•卵泡刺激素（FSH）黄体生成素（LH）•TSH.ACTHFSHLH又称促激素神经垂体血管升压素（抗利尿激素）催产素一腺垂体分泌的激素及作用(一)生长激素(GH)作用:1.促生长作用促进骨、软骨、肌肉以及其他组织细胞分裂增殖，蛋白质合成增加幼年缺乏增多侏儒症巨人症成人增多肢端肥大症侏儒症与巨人症肢端肥大症9岁33岁16岁52岁•2.对代谢的作用•A.蛋白质代谢：促进合成•B.糖代谢：血糖升高•C.脂肪代谢：促进分解（二）催乳素（PRL）作用：1.对乳腺的作用2.对性腺的作用对女性性腺的作用对男性性腺的作用促进排卵、黄体生成及雌、孕激素的分泌促进前列腺和精囊腺的生长，促进睾酮的合成（三）促黑色细胞•作用•刺激黑色素细胞合成黑色素，使皮肤和毛发颜色变黑（四）促甲状腺素（TSH）作用：促进甲状腺增生和甲状腺激素的合成与分泌（五）促肾上腺皮质激素（ACTH）作用：刺激肾上腺皮质分泌糖皮质激素和性激素。（六）促性腺激素促卵泡激素（FSH）黄体生成素（LH）作用：FSH：促使卵泡生长发育LH：促进排卵和黄体的生成FSH+LH：使卵泡分泌雌激素神经垂体的激素及其生理作用•一、血管升压素：•抗利尿激素(ADH)，促进远曲小管和集合管对水的重吸收，使尿量减少•二、催产素（OXT）1．作用：⑴对乳腺的作用：哺乳期乳腺分泌乳汁贮存于腺泡中，腺泡周围肌上皮细胞有收缩作用吸吮乳头→OXT↑→乳上皮肌细胞收缩→射乳OXT与射乳密切相关⑵对子宫的作用：收缩妊娠子宫分娩被动娩出雌激素↑子宫对OXT敏感性OXT参与分娩，但不是决定因素。切除部分垂体的妇女，妊娠可正常可用于产后止血垂体前叶功能减退症•病因–原发•垂体–继发•下丘脑•腺垂体功能部分或全部丧失•腺垂体激素分泌减少（单一或多种）垂体前叶功能减退症•临床表现不同，可表现为甲状腺、肾上腺、性腺等功能减退•最常见的是妇女分娩大出血引起垂体缺血坏死所致，称为Sheehan综合症病因原发性•1、垂体瘤（鞍区肿瘤）：成人常见原因•2、垂体缺血性坏死–产后（Sheehan）–糖尿病–其他（颞动脉炎，动脉粥样硬化等）•3、感染和炎症(脑膜炎,脑炎,流行性出血热,结核,梅毒,真菌)•4、医源性–手术切除(垂体瘤术后)–放射性治疗(垂体瘤,鼻咽癌等放疗)病因原发性•5、垂体卒中–多见于垂体瘤内出血,栓塞,坏死所致•6、垂体浸润(肉芽肿等)病因继发性•垂体柄破坏–创伤,手术•下丘脑及中枢神经疾患肿瘤营养不良炎症外源性激素抑制浸润其他席汉氏综合症•是由一百多年前席汉氏（Sheehan）发现的一种综合症•当产后发生大出血，休克时间过长，就可造成脑垂体前叶功能减退的后遗症•全垂体功能减退•表现为消溲，乏力，脱发，畏寒，闭经，乳房萎缩等•严重者可致死临床表现•垂体机能减退：50%以上腺垂体组织破坏方有症状，75%症状明显，95%破坏时症状严重•症状和表现多变–全垂体功能减退•见于外科手术垂体切除术后•严重垂体梗死或垂体切除者激素治疗突然彻药–部分垂体功能减退•肿瘤和浸润性疾病临床表现–性腺：最早影响，黄体生成素LH,卵泡雌激素FSH缺乏引起的性功能减退–促甲状腺素TSH缺乏引起继发性甲减–促肾上腺皮质激素ACTH缺乏引起肾上腺皮质机能不全–垂体占位性病变的症状体症：视野缺损、视力减退、头痛等各靶腺功能减退的临床表现•性腺功能减退–黄体生成素LH,卵泡雌激素FSH缺乏–产后大出血病史，产后无乳、闭经、毛发脱落，外阴、子宫和阴道萎缩。男性阳痿、性功能减退、毛发脱落等•甲状腺功能减退–促甲状腺素TSH缺乏–怕冷、思睡、精神淡漠、便秘、心率减慢等•肾上腺功能减退–促肾上腺皮质激素ACTH缺乏–疲乏无力、食欲不振、恶心、呕吐、血压偏低。皮肤色素减退，面色苍白等•功能亢进功能减退垂体危象•指全垂体功能减退的患者,长期未得到适当治疗•血循环中肾上腺皮质激素和甲状腺激素缺乏,对外界环境的适应能力下降,机体抵抗力也下降•而在应激状态下,激素的需要量增加,因而更显不足,出现休克昏迷.简称危象垂体危象•机体表现为急剧的腺垂体功能减退–高热或低温、低血糖、低血压，循环衰竭、水中毒•临床表现为–消化系统–心血管系统–精神神经系统恶心、呕吐、腹痛、腹泻循环衰竭、脉搏细弱、血压下降头痛、谵妄、抽搐、躁狂、昏迷感染，手术，外伤，麻醉，败血症，腹泻，呕吐，失水，饥饿，寒冷，急性心梗、脑卒中以及服用三种药物：镇静剂、催眠药、降糖药辅助检查•1.靶腺功能测定测定性腺（雌二醇、血睾酮）、甲状腺（FT3、FT4）、肾上腺皮质(血/尿皮质醇)•2.垂体功能测定FSH、LH、TSH、ACTH、PRL及GH血浆水平低于正常•3.影像学检查X线、CT、MRI可了解病变部位、大小、性质处理要点•一般治疗：高热量、高蛋白及高维生素饮食，避免应激，注意生活规律、避免劳累、紧张、激动、感染等，注意保暖，纠正贫血。禁用止痛药、安眠药、中枢神经抑制药和降糖药•病因治疗垂体瘤手术切除、化疗或放疗等•激素替代治疗针对靶腺功能减退采用相应的靶腺激素替代治疗靶腺激素替代治疗•先补糖皮质激素，再补甲状腺激素–肾上腺皮质激素•因甲状腺激素合成会加速皮质激素的代谢，而加重其不足•通常氢化可的松（生理分泌量）–甲状腺激素•小量开始，逐渐加量•左旋甲状腺素50-150ug/天•甲状腺片40-120mg/天靶腺激素替代治疗•性腺激素–生育期妇女可行人工周期治疗，恢复第二性征及性功能–男性病人用雄性激素可促成蛋白质合成，肌肉有力，精力充沛，如安雄、丙酸睾酮等靶腺激素替代治疗•生长激素替代治疗–成人生长激素缺乏可使肌肉无力，脂肪堆积，红细胞生成减少，抵抗力减弱，或因血容量不足而出现直立性低血压、低血糖等–因生长激素（rhGH）价格昂贵，临床未能常规使用危象治疗•1、抢救低血糖–快速静脉注射50%葡萄糖40~60ml后,继以静脉滴注10%葡萄糖盐水，每分钟20~40滴，不可骤停，已防继发性低血糖–补液中加入氢化可的松静脉滴注•2、对症：休克，感染，水中毒（利尿同时激素治疗）危象治疗•3、低温：小剂量甲状腺激素，保温–用电热毯等将病人体温回升至35℃以上–口服甲状腺激素,应密切注意心脏功能•4、防止诱发昏迷：禁用或慎用麻醉剂、镇静药、催眠药或降糖药等预防•加强产前检查•已有垂体前叶功能减退者，需终身使用肾上腺皮质激素和甲状腺激素替代，应激时糖皮质激素需加量•避免应激，预防感染，禁用镇静剂【护理评估】(一)健康史询问有无垂体、下丘脑病变，如垂体肿瘤、Sheehan综合征，下丘脑肿瘤、炎症、浸润性病变，手术、创伤或放射性损伤等【护理评估】（二）身体状况1.性腺功能减退常为最早出现的表现女性有产后大出血、休克及昏迷病史，表现为产后无乳、乳腺萎缩、长期闭经与不孕，性功能减退等；阴道分泌物减少，外阴、子宫和阴道萎缩，毛发脱落，尤以阴毛、腋毛为甚成年男子性欲减退、阳痿，睾丸松软缩小，胡须、腋毛和阴毛稀少等【护理评估】（二）身体状况2.甲状腺功能减退病人怕冷、嗜睡、思维迟钝及精神淡漠，皮肤干燥变粗、少汗，食欲不振、便秘及心率减慢严重者可有黏液性水肿面容、精神失常等【护理评估】（二）身体状况3.肾上腺皮质功能减退病人表现为极度疲乏、食欲不振、恶心、呕吐、体重减轻及血压偏低等黑色素细胞刺激素减少使皮肤色素减退，面色苍白对胰岛素敏感性提高而出现血糖降低，伴生长激素缺乏时可加重低血糖发作【护理评估】（二）身体状况4.垂体危象基础—全垂体功能减退症诱因—感染、腹泻、呕吐、饥饿、寒冷、急性心肌梗死、脑血管意外、手术、外伤、药物等表现—高热、循环衰竭、休克、恶心、呕吐、头痛、神志不清、谵妄、抽搐及昏迷等【护理评估】（三）心理—社会状况病人因腺垂体功能减退而出现闭经、性功能减退、生长发育障碍、记忆力减退、精神萎靡及体力不支等，影响家庭生活与社交活动，病人常出现悲观、忧郁和焦虑心理【护理诊断及合作性问题】•1.性功能障碍与促性腺激素分泌不足有关•2.活动无耐力与肾上腺、甲状腺功能低下有关•3.焦虑与家庭生活与社交活动受影响有关•4.潜在并发症垂体危象【护理措施】（一）一般护理保持生活规律，避免过度疲劳，注意保暖。症状明显时应卧床休息给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。血压较低者适当补充钠盐，以利血压稳定便秘者，增加纤维素和豆制品的摄入，并鼓励其从事适量体育活动，养成按时排便的习惯【护理措施】（二）病情观察密切观察病人生命体征和意识状态的变化，注意有无低血糖、低血压、低体温等情况，以尽早发现垂体危象的征象【护理措施】（三）用药护理告知病人本病为终身性疾病，需要终身激素替代治疗先补充糖皮质激素，然后再补甲状腺激素，以防发生肾上腺危象和循环衰竭。注意依病情调节糖皮质激素剂量，符合皮质醇生理性分泌节律（生理量）甲状腺激素应从小剂量开始，缓慢递增育龄女性需采用人工月经周期治疗，可维持第二性征和性功能，促进排卵和生育男性病人用丙酸睾酮治疗【护理措施】（四）垂体危象的抢救配合立即报告医师并配合抢救。包括：●迅速建立静脉通路，准确使用高渗糖和激素类药物●保持呼吸道通畅，给氧●低温者注意保暖，遵医嘱给予小剂量甲状腺激素；循环衰竭者，纠正低血容量状态；有感染、败血症者遵医嘱给予抗感染治疗；高热者降温处理●做好口腔护理、皮肤护理，通畅排尿，防止尿感。慎用麻醉剂、镇静剂、催眠药或降糖药等，防止诱发昏迷【护理措施】（五）心理护理关心体贴病人，鼓励病人诉说使其烦恼的因素；向病人及家属详细解释病情，提供有关的信息咨询服务，帮助病人树立战胜疾病的信心，消除不良心理状态【护理措施】（六）健康指导●生活指导生活规律，情绪乐观，避免过劳，注意保暖。预防外伤和呼吸道感染●饮食指导高热量、高蛋白、高维生素及易消化的饮食，少量多餐，以增强机体抵抗力●病情监测指导指导病人及家属识别垂体危象的征兆。外出时随身个人疾病信息识别卡●用药指导按时按量服药，不得随意增减药物剂量。掌握所服药物的名称、剂量、用法及不良反应