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病案管理质量评价标准评价标准评价要点1.病案管理符合《中华人民共和国侵权责任法》《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范1.1按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队【C】1.设置病案管理部门2.配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业人员50%3.有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）4.配设计算机系统等相应的设施、设备【B】符合【C】，并1.设置病案科（室）并有专用场所开展工作2.高、中、初级人员结构梯队满足医院需求【A】符合【B】，并1.有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）2.二级甲等及以上医院专门从事住院病案管理的人员与医院病床位比不得少于1：50。1.2制定病案管理相关的制度、规范等执行文件。并对相关人员进行培训与教育【C】1.有病案工作制度和人员岗位职责2.有人员培训规划3.工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章【B】符合【C】，并1.有参加病案专业继续教育的记录2.病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施【A】符合【B】，并病案管理人员均接受规范培训，并有记录2.为每一位门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性2.1按规定为门诊、急诊、住院患者书写病历记录【C】1.医师按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历2.保存每一位住院患者的基本信息3.住院患者的姓名索引（1）患者个人的基本信息（2）项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息【B】符合【C】，并相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施【A】符合【B】，并相关部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量2.2为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观记录【C】1.对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息2.为急诊留观患者建立留观病历3.急诊病房的病历按照住院病历规定执行4.建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能【B】符合【C】，并相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施【A】符合【B】，并相关部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量2.3为每一位住院患者建立并保存病案【C】1.每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号2.有唯一提取病案资料的方法3.有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性【B】符合【C】，并1.保证病案的完整性、连续性2.相关部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施【A】符合【B】，并1.有获得患者相关历史诊疗记录信息的方法2.相关部门对整改措施落实情况进行监督，病案保存规范，调取方便。★2.4住院病案首页并有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称【C】1.病案首页项目填写完整2.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写的相关要求，体现三级医师负责制3.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据4.有临床科室自查并有记录【B】符合【C】，并1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫计委与国际疾病分类规定要求2.病案首页中各项诊断（手术与操作并发症、不良反应、院感诊断、病理诊断、损伤中毒外部原因、病程记录或检查化验报告所获得的诊断）应规范地填写在病案首页中3.有主管部门监督，有整改措施【A】符合【B】，并1.主要诊断的正确率达到100%2.主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效2.5保持病案的可获得性【C】1.有方法（病案示踪系统）控制每份病案的去向，保持病案的可获得性2.有3年病案存放的发展空间3.对未归的病案有催还的实际记录4.对病案使用期限和使用范围有明确的规定5.患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案达≥90%【B】符合【C】，并1.病案有其他替代品，如：影像、缩影，病案可打包存放或远距离存放（委托存放）2.患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90%3.病案科与相关部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率【A】符合【B】，并1.患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归达≥95%，在7个工作日内回归病案科100%2.病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性3加强安全管理，保护病案及信息的安全3.1医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案【C】1.有并知晓保护病案及信息安全的应急预案及处置流程2.病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施3.配置相应的消防器材，消防安全符合规范【B】符合【C】，并1.有信息数据备份2.指定专人负责安全管理3.科室定期进行安全检查并记录，对存在问题和缺陷及时改进【A】符合【B】，并职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除消防隐患，保障安全4有医院病案管理委员会，人员构成合理，职责明确，根据《病历书写基本规范》对住院病历质量实施监控与评价，有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告，4.1有医院病案管理委员会，根据《病历书写基本规范》对住院病历质量实施监控与评价，并有实施文件。【C】1.有医院病案管理委员会，院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导和协调病案管理委员会工作人员结构合理，职责明确2.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定3.病历书写作为临床医师“三基”训练主要内容之一4.病历书写作为医师岗前培训的基本内容之一，《病历书写基本规范》相关内容医师知晓率100%5.有病历书写的相关培训与训练计划【B】符合【C】，并有实施培训与训练的完整记录、考核资料【A】符合【B】，并新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率100%，病历书写考核合格率100%★4.2有病历环节质控【C】1.有院科两级病历质控人员，科室病历质控人员能定期开展环节病历质控活动，有记录；院级质控人员能开展环节病历质控活动，并有记录。2.将病历质量评价结果反馈给临床科室和责任医师。【B】符合【C】，并有住院病历质量监控与评价的信息化系统。【A】符合【B】，并主管部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。4.3有病案质量控制与评价组织【C】1.由具备主治医师资格且有5年医师管理住院患者临床工作经历的人员主持评价2.医院科室有专职或兼职的质控医师3.有病案质量监控评价标准，相关医师知晓标准内容4.院科两级及时通报病案检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进【B】符合【C】，并1．主管部门定期对病案质量进行督导检查，作为科室考核内容2．医院至少每季度对病案质量进行总结、分析、评价，提出整改措施，改进病案质量【Ａ】符合【B】，并院科两级落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案检查数占总住院病案数≥70%，病历甲级率≥90%，无丙级病历5采用卫计委发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统★5.1采用卫计委发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。【C】1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫计委规定2.对疾病分类人员有相关资质与技能3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划4.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类5.编码准确率80%【B】符合【C】，并1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量2.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量3.编码准确率90%【A】符合【B】，并1.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类2.编码准确率95%5.2建立出院病案首页信息的查询系统【C】1.有出院病案首页信息的查询系统2.至少能提供2年以上的完整病案首页信息【B】符合【C】，并1.查询系统资料完整、功能完善（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息（2）根据病案首页内容的两个或两个医师的项目，复合查询住院的病案信息2.能提供3年内的完整病案首页信息【A】符合【B】，并能提供5年内完整病案首页信息6严格执行借阅、复印、打印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露，严格执行数据统计报送制度6.1有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务【C】1.有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序2.病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其授权委托人，公安机关、检察院、法院等有关司法机关，医疗保险机构相关人员3.依照法律、法规和规章为患者及其授权委托人、司法机关和医疗保险机构人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查4.有回避与保护患者隐私的规范与措施5.有完整的病案服务登记信息，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料6.病案服务能力不低于当年出院的病案人数【B】符合【C】，并病案服务能力不低于3年出院的病案人数【A】符合【B】，并1.职能部门对病案服务有监管，保障病案依法借阅、调取、复印便捷，防止病案丢失、损毁、篡改，保护患者隐私2.病案服务能力不低于5年出院的病案人数★6.2有病案信息数据统计、报【C】送流程与制度，能提供国家卫计委要求的各类统计报表。1.有病案信息数据统计、报送制度与流程2.能提供国家卫计委要求的各类报表3.首页信息上报率≧90%【B】符合【C】，并1.能提供各级卫生行政部门所需的病案信息数据2.首页信息上报率≧95%【A】符合【B】，并1.每月进行自查，每半年进行总结并持续改进2.首页信息上报率≧100%7推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》7.1医院有电子病历系统的建设的方案与计划，电子病历符合《电子病历基本规范》【C】1.有电子病历系统建设方案与计划2.在院长主持下，有明确的主持部门与多部门的协调机制3.有具体措施、有信息需求分析文件4.建立电子病历系统【B】符合【C】，并1.电子病历系统应符合卫计委《病历书写基本规范》《电子病历基本规范（试行）》要求2.有基于电子病历的临床信息系统CIS，电子病历系统具备病案质量控制功能，能满足医院病案疾病信息的采集，医疗质量指标数据的统计与分析【A】符合【B】，并有电子病历集成，有数据挖掘、分析、利用，能为临床科研服务7.2由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准【C】1.对由文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确的管理规定2.对禁止使用“模板拷贝复制病历记录”有明确的规定3.病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸质版记录为准，并存档【B】符合【C】，并计算机打印病历符合卫计委《病历书写基本规范》，按照病历管理要求进行质量控制【A】符合【B】，并有职能部门监管，对问题与缺陷及时反馈，定期总结，持续改进措施有效备注：国家卫生和计委设定的标准为【A】【B】【C】三个级别，【C】为合格，【B】为良好，【A】为优秀。当达到【C】时，才能进行【B】款条目的评估，否则认为不合格。设定评定比例:90%C60%B20%A★为设定的核心条款