四心脏骤停与心肺复苏

心脏骤停与心肺复苏大港医院窦克芝第一节心搏骤停心搏骤停（suddencardiacarrest，SCA）是指心脏射血功能的突然停止，是心脏性猝死的最主要原因。心脏性猝死(suddencardiacdeath)是致急性症状发生后1小时内以意识突然丧失为特征、由心脏原因引起的死亡。（一）引起心脏骤停的4种常见心率失常心脏骤停可由以下4种心律失常所引起：室颤、无脉性室性心动过速（简称无脉性室速）、无脉性电活动停搏。⒈室颤（ventricularfibrillation，VF）是指心室肌发生快速、不规则、不协调的颤动，心电图表现为QRS波群消失，代之以大小不等，形态各异的颤动波，频率可为200～400次/分（图8-1）2.无脉性室性心动过速（pulselessventriculartachycardia，PTV或VT）因室颤猝死的患者，常先有室性心动过速。心电图特征3个或3个以上的室性期前收缩连续出现ST-T波方向与QRS波群主波方向相反心室率通常为100～250次/分，心律基本规则大动脉没有搏动。⒊无脉性电活动（pulselesselectricalactivityPEA）PEA过去称电-机械分离（electromechanicaldissociation，EDM）：是心脏有持续的电活动，但失去有效的机械收缩功能。心电图可表现为不同种类或节律的电活动节律，但心脏以丧失排血功能，因此往往测不到脉搏。⒋停搏（asystole）更准确的是心室停搏（ventricularasystole）：是指心肌完全失去机械收缩功能。此时，心室没有电活动，可伴或不伴心房电活动。心电图往往呈一条直线，或偶有T波。以上4种类型心律失常，其中最常见为室颤，多发于急性心肌梗死早期或严重心肌缺血时，是冠心病猝死最常见的原因，可占60%～80%。如早期给予CPR、快速除颤，复苏成功率较高。5-10秒—晕厥，意识丧失，可出现全身抽搐。大小便失禁20-30秒—呼吸可呈断续或无效呼吸状态。60秒—瞳孔散大，自主呼吸逐渐停止。3分钟—开始出现脑水肿。4分钟—开始出现脑细胞死亡。8分钟—“脑死亡”“植物状态”。其他脏器对无氧缺血的耐受时间分别为：小脑是10～15分钟，延髓为20～25分钟，心肌和肾小管细胞是30分钟，肝细胞为1～2小时，肺组织则大于2小时。（二）心脏骤停后病理生理变化二、心搏骤停的常见原因导致心搏骤停的主要原因包括心源性和非心源性因素（二）非心源性原因非心源性原因是因其他疾患或因素影响到心脏所致。1.各种原因所致呼吸停止：如气管异物、溺水、窒息等引起的气道阻塞，各种休克2.严重电解质与酸碱平衡失调：严重低血钾、高血钾3.突然意外事件：如严重创伤、电击伤4.其他为低血容量、各种药物中毒三、心搏骤停的临床表现及判断1.临床表现①意识丧失，或全身短暂性抽搐②心音消失、脉搏摸不到、血压测不出③呼吸断续，呈叹息样或短促痉挛性呼吸，随后呼吸停止④面色苍白或发绀⑤瞳孔散大、固定2.判断意识丧失伴大动脉搏动消失。成人通常是检查颈动脉搏动，亦可触摸股动脉儿童可检查肱动脉搏动。国际复苏联合会国际复苏联合会（InternationalliaisonCommitteeonResuscitation,ILCOR）于1992年11月22日成立与英国布莱顿，其具体任务是：①开展心肺复苏国际间的学术讨论；②对有争议或证据不足的复苏问题开展科学研究；③传授或培训CPR理论与技能；④收集、系统回顾和分享复苏领域的信息资源；⑤发表反映国际学术共时性的文献。心肺复苏与心血管急救指南心肺复苏与心血管急救指南（简称CPR与ECC指南）[GuidelinesforCardio-pulmonaryResuscitation(CPR)andEmergencyCardiovascularCare(ECC)]是基于对复苏文献资料的大量研究，并有多名国际复苏专家和美国心脏协会心血管委员会及专业分会进行深入探讨和讨论后编写。按惯例每5年修订一次。目前应用的版本为《2010美国心脏协会心肺复苏与心血管指南》[2010AHAGuigelinesforCPRandEmergencyCardiovascularCare(ECC)]。同时发表于《循环》和《复苏》两份期刊上的《2010年ILCOR国际心肺复苏与心血管急救指南及治疗建议》是根据数以万计复苏研究，经过专家讨论和总结出的国际性临床指南。第二节心肺脑复苏心肺复苏（cardiovascularresuscitation，CPR）是针对心搏，呼吸停止所采取的抢救措施脑复苏是心肺功能恢复后，主要针对保护和恢复中枢神经系统功能的治疗，其目的是在心肺复苏基础上，加强对脑细胞损伤的防止和促进脑功能的恢复，此过程决定患者的生存质量。2011年美国心脏协会心血管急救成人生存链包括以下5个环节：①立即确认心脏停止并启动EMS②尽早CPR，并强调先做胸部按压③进行快速除颤④有效的高级生命支持⑤综合的心脏骤停后处理2015年指南一、基础生命支持基础生命支持（basiclifesupport，BLS）又称初期复苏处理或现场CPR，其主要目标是：①迅速准确判断心、肺功能衰竭或停止。②立即实现现场心肺复苏术，从体外支持患者的通气、氧合和心泵循环功能。③通过BLS，至少能维持人体重要脏器的基本血氧供应，直至延续到建立高级心血管生命支持或恢复患者自主循环、呼吸活动，或延长机体耐受临床死亡时间。关键步骤包括：立即识别心搏骤停启动急救反应系统早期心肺复苏快速除颤终止室颤（一）心肺复苏的基本程序1、首先判断（1）现场周围环境是否安全？是否昏迷、呼吸正常吗？2、呼救与摆放体位（2）确定昏迷立即呼救，启动EMSS系统（3）摆放仰卧体位，解开上衣3、4、如果现场有AED：（10）必需尽快实施电除颤（D)心肺复苏操作步骤⑷检查脉搏⑸定位⑹C胸外按压（circulation，C）⑺A开放气道（airway,A）⑻查呼吸(9)B口对口人工呼吸（breathing，B）开始徒手心肺复苏（C、A、B)评估场地是否安全，选择位于病人一侧，双腿自然分开与肩同宽跪贴于（或立于）伤病员的肩、胸部。双手轻轻拍打病人双肩，同时呼叫病人。医务人员在检查反应时应该快速检查有无呼吸或不能正常呼吸（即无呼吸或仅是喘息）没有反应，沒有呼吸或沒有正常呼吸（即仅有喘息）确定昏迷立即高声呼救，记录时间呼救：启动急救系统---EMS(立即或后启动）检查病人体位是否正常，取仰卧位，摆正病人体位。解开上衣救护体位总结：一看、二唤、三呼、四摆由第一目击者实施。食指及中指先摸到喉结处，再向外滑至同侧气管与颈部肌肉所形成的的沟中，按压观察颈动脉搏动5-10秒。判断循环定位沿肋缘法：沿肋缘至剑突上两指，对侧手掌紧贴指旁，即胸骨中下1/3处，双手重叠，十指相扣，手指翘起不接触胸壁十字连线法：胸部正中，乳头连线水平按压频率100次／分按压深度5厘米按压与呼吸比30：2每次按压胸廓回弹恢复。尽量避免按压停顿。每5个循环后重新评估，按压开始通气结束8岁以下儿童患者按压深度至少达到胸廓前后径的1/3，婴儿大约4cm，儿童大约为5cm。双人心肺复苏时，儿童和婴儿的按压/通气比例为15:2.2015年指南按压速率为100-120次/分钟；幅度至少是5厘米，不超过6厘米。按压部位及方法图片展示按压的注意事项1）部位要准确：部位太低：可能损伤腹部脏器或引起胃内容物反流；部位太高：可伤及大血管；部位不在中线：则可能引起肋骨骨折、肋骨与肋软骨脱离等并发症。2）按压力要均匀适度。3）按压姿势要正确。注意肘关节伸直，双肩位于双手的正上方，手指不应加压于病人胸部，在按压间隙的放松期，操作者不加任何压力，但手掌根仍置于胸骨中下半部，不离开胸壁，以免移位。按压的注意事项4）病人头部应适当放低以避免按压时呕吐物反流至气管，也可防止因头部高于心脏水平而影响血流。5）心脏按压必须同时配合人工呼吸。在气道建立前，无论是单人或是双人CPR，按压、通气均要求为30：2。6）双人CPR时，一人实施胸外心脏按压；另一人进行人工通气，保持气道通畅，并监测颈动脉搏动，评价按压效果。当按压者疲劳时，二人可相互对换，交换可在完成一组按压、通气的间隙中进行，尽量缩短抢救中断时间。7）按压期间，密切观察病情，判断效果。胸外心脏按压有效的指标是：按压时可触及颈动脉搏动及肱动脉收缩压≥60m5.检查口腔内是否有分泌物及异物，如果看到即采用头偏向一侧体位，用食指将异物取出。检查口腔异物开放气道——仰头抬颏法开放气道——托颌法开放气道开放气道有两种和方法：仰头提颏法；推举下颌法掌握：仰头提颏法成人病员下颌角与耳垂连线和地面成90度。头部外伤：医务人员用推举下颌法打开气道注意事项：切勿拇指提颏切勿提及下颌正中位切勿压迫颏下软组织打开气道，使舌根上提，解除舌后坠后坠人工呼吸频率6-8秒一次呼吸，每分钟10-12次，送气量400-600ml，以胸廓抬起为有效。提示：送气不要过快、过度，易引起胃胀气。按压与通气比例30:2人工胸外按压，依次做够五个循环。5.早期除颤（defibrillation,D）院外：CPR3-5分钟AED（CAB)院内：DCAB(二)心肺复苏效果判断做完第5个循环后给予人工呼吸两次后检查颈动脉搏动及自主呼吸情况检查时间：小于10秒钟。计数方法为：1001、1002、1003、1004-1010。颈动脉及自主呼吸恢复，复苏抢救成功，继续下一步生命支持，心肺复苏操作完毕。为患者摆好体位。心肺复苏有效表现①瞳孔由大变小、对光反射恢复②面色、口唇有苍白、青紫变为红润。③脉搏搏动、自主呼吸④神智恢复，伤病员眼球能活动，手脚抽动，呻吟。（三）注意事项1.按压者的更换有两个复苏者时，每2分钟改变一下按压和通气的角色，换人操作时间应在5秒钟内完成，以减少胸部按压间断的时间。2.预防胃胀防止胃胀气的发生，吹气时间要长，气流速度要慢，从而降低最大吸气压。3.心肺复苏的终止⑴院前心肺复苏的终止：①恢复有效的自主循环。②高级心血管生命支持抢救小组接受。③施救者由于自身精疲力尽不能继续复苏、处在自身产生危险的环境中后者继续复苏将至其他人员于危险境地时。④发现提示不可逆性死亡的可靠和有效的标准、准确为明显死亡的标准或符合心肺复苏终止的规则。复苏终止的规则包括：①非院前急救人员或现场施救者见证的心搏骤停。②经过3轮（每轮5个30:2周期）的心肺复苏没有恢复自主循环。③没有除颤指征。（2）医院内心肺复苏的终止：院内终止复苏的决定有抢救医生下达，做决定时要考虑诸多因素，如心搏骤停是有无目击者、CPR时间、心搏骤停前状态，以及复苏过程中是否出现过自助循环恢复（returnofspontaneouscirculation，ROSC）等。（3）临床死亡判断标准：①患者对任何刺激无反应。②无自主呼吸。③无循环特征，无脉搏。血压测不出。④心肺复苏30分钟后心脏自主循环仍不恢复，心电图为一直线（三个以上导联）。二、高级心血管支持高级心血管生命支持（advancedcardiovascularlifesupport，ACLS）是在基础生命支持的基础上，应用辅助设备及特殊技术，建立和维持更有效的通气和血液循环，识别及治疗心律失常，建立静脉通路并应用必要的药物治疗，改善并维持心肺功能及治疗原发疾病一系列救治措施。心电、血压、脉搏血氧饱和度、二氧化碳波形图等生理参数指导心肺复苏（一）控制气道（airway，A）1.口咽气道（oropharyngealairway，OPA）2.鼻咽气道（nasopharyngealairway,NPA）3.气管插管（endotrachealintubation）4.其他可选择声门上部高级气道（supraglotticairways）食管-气管导管(combitube)、喉罩气道（laryngealmaskairway，LMA）侯导管（laryngealtube）等在心肺复苏过程中可作为选择性替代球囊-面罩和气管插管的通气方法。（二）氧疗和人工通气（breathing，B）心搏骤停患者，心肺复苏时，如果