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序号：编码：第五届“挑战杯”铜陵学院大学生创业计划竞赛作品申报书作品名称：团队名称：参赛单位：竞赛组委会制二○一二年二月1说明1．参赛者应在认真阅读此表各项内容后，详细填写。2．表格一律双面打印，填写字迹要端正、清楚，此表可复制。序号、编码由竞赛组委会填写。3．申报书与创业计划书各一式二份，在4月15日前送竞赛组委会办公室，并将电子版同时发送到指定电子邮箱。联系电话：18956257987联系人：张平平E-MAIL:ytw@tlu.edu.cn4．有关参赛事宜请参向竞赛组委会办公室咨询。2A、申报者情况说明：1、必须由申报者本人按要求如实填写；2、本部分中的教学系签章视为对申报者情况的确认。负责人情况姓名性别出生年月系别全称电气工程系专业年级学制制入学时间申报作品全称自制手电筒联系电话或手机E-mail团队成员情况姓名性别系别专业年级联系电话或手机电气工程系电气工程系电气工程系电气工程系电气工程系资格认定学籍管理部门签章是否为2012年7月1日前正式注册的在校的本校非成人教育、非在职学生。□是□否若是，其学号为：系盖章：负责人签名：年月日3B、申报作品情况说明：本表必须由申报者本人填写。作品全称自制手电筒作品简介（300-500字）。4C、推荐情况说明：1、由推荐者本人填写；2、推荐者必须具有高级专业技术职称，并是与申报作品相同或相关的领域的专家学者或专业技术人员（教研组集体推荐亦可）；3、推荐者填写此部分，即视为同意推荐；4、推荐者所在单位签章仅视为对推荐者身份的确认。推荐者情况姓名性别年龄职称工作单位通讯地址邮政编码单位电话住宅电话推荐者所在单位签章（签章）年月日请对申报者申报情况的真实性作出阐述请对作品的技术水平及市场前景作出您的评价其它说明系组织协调机构确认并盖章（团总支代章）年月日系确认盖章年月日5D、院组织委员会办公室资格审查意见组委会办公室资格审查意见组委会办公室审查结果□合格□不合格审查人（签名）年月日E、评审委员会复赛评审意见评审委员会复赛评审意见评审委员会复赛评审结果□进入决赛，并现场展示□进入决赛，不现场展示□不进入决赛评审委员会主任（签名）年月日