困难撤机---经验与思考.

第二附属医院困难撤机我们还能做什么？郑州大学第二附属医院重症医学科（ICU）2015年10月24日开封第二附属医院概况约40%入住ICU的病人需机械通气(我国的比例可能更高)①；其中困难撤机者占30%②；美国每年有超10万延迟撤机病人；占有大量医疗资源：37%ICU资源③；对社会及家庭造成巨大负担。①Howismechanicalventilationemployedintheintensivecareunit?Aninternationalutilizationreview.Am.J.Respir.Crit.CareMed.161,1450–1458(2000)②PeñuelasO,Frutos-VivarF,FernándezC,etal.Characteristicsandoutcomesofventilatedpatientsaccordingtotimetoliberationfrommechanicalventilation.AmJRespirCritCareMed,2011,184:430-437.③Economicsofprolongedmechanicalventilation.AmRevRespirDis1989;140:S14–S18第二附属医院欧洲标准（2007）Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ.2007;29:1033-1056机械通气患者经历的各个阶段第二附属医院欧洲标准（2007）Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ.2007;29:1033-1056困难撤机:需要3次自主呼吸试验（SBT）；或首次SBT后在7天内成功撤机。延迟撤机:＞3次自主呼吸试验（SBT）失败；或首次SBT后在7天仍未成功撤机。第二附属医院撤机困难的原因第二附属医院撤机困难的原因呼吸负荷心脏负荷中枢驱动神经肌肉精神心理代谢基础疾病第二附属医院呼吸负荷阻力负荷胸廓弹性负荷肺弹性负荷参数设置不当呼吸负荷第二附属医院呼吸负荷气道痉挛：大气道；小气道人工气道：口径；长度；扭曲气道分泌物；痰痂气管壁水肿呼吸机环路：受压，积水阻力负荷第二附属医院呼吸负荷胸腔积液气胸肥胖连枷胸腹腔积液；腹胀胸廓弹性负荷第二附属医院呼吸负荷呼吸机相关性肺炎肺水肿:心源性;非心源性肺纤维化肺不张弥漫性肺浸润肺弹性负荷第二附属医院呼吸负荷触发灵敏度：压力；流速吸气流速吸呼气切换时机呼气末正压:PEEPi传感器位置参数设置不当第二附属医院心脏负荷代谢需求增加：sepsis；撤机左心室后负荷增加膈肌收缩，回心血量增多基础心功能第二附属医院呼吸驱动机械通气致呼吸中枢抑制代谢性碱中毒脑干病变镇静/催眠药物第二附属医院神经肌肉功能药物:神经肌肉阻断剂;氨基糖苷类格林巴利综合症危重病性多发性神经病膈神经损伤；脊髓损伤营养不良/恶液质呼吸机相关性膈肌功能不全第二附属医院精神心理因素对生命支持设备心理依赖不恰当镇静忧郁焦虑谵妄睡眠剥夺第二附属医院代谢性因素甲状腺功能减退类固醇激素电解质紊乱第二附属医院全身性因素恶液质肺以外器官衰竭:CHF;尿毒症;昏迷免疫抑制状态COPD终末期恶性肿瘤第二附属医院其它护理人员不足医生经验不足缺乏撤机计划第二附属医院撤机困难的应对第二附属医院撤机困难的应对个体化方案BECDA撤机计划可逆性因素医源性因素心理辅导康复训练第二附属医院撤机困难的应对营养支持医源性因素可逆性因素心理辅导；亲人陪伴；信心康复训练：被动；主动第二附属医院撤机计划不支持部分支持全支持第二附属医院制定撤机计划（protocl）SBT常选零支持方式(PSV8/气切面罩)降至全支持水平1/2时开始SBT逐日降低支持水平逐渐延长SBT持续时间SBT时间常超过120mins失败/夜间提高支持水平第二附属医院SBT失败的指标Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ.2007;29:1033-1056第二附属医院撤机计划表第二附属医院机械排痰第二附属医院气道管理——膨肺第二附属医院气管镜第二附属医院病例分析一第二附属医院入院情况胡某某，女性，68岁。因“颅内动脉瘤栓塞术后伴呼吸困难16天”为代主诉于2014.10.22入院。19天前突发意识障碍，急诊转入郑州市某医院，在全麻下行“颅内动脉瘤栓塞术”，术后第一天逐渐清醒，但出现呼吸急促，给予插管上呼吸机，并给予患者外院治疗半月余，患者呼吸机参数较高，不能脱机，为“脱机”转入我科。既往病史一般，无特殊。第二附属医院入院诊断肺部感染重症呼吸窘迫综合症颅内动脉瘤栓塞术后第二附属医院治疗过程外院已经行气管切开抗生素，肠内营养等体温、血象正常，血糖、血压控制良好，神志清楚，出入水量基本平衡，内环境稳定呼吸机不能脱离第二附属医院原因分析第二附属医院入院护理记录单第二附属医院入院后血气分析第二附属医院呼吸机模式参数逐渐下调第二附属医院呼吸系统第二附属医院循环系统第二附属医院病原学检查第二附属医院病原学检查第二附属医院制定对策第二附属医院撤机计划6:006:308:0012:0014:3016:0020:00觉醒，排痰改PSV模式PS16cmH2O开始PEEP5cmH2O第二附属医院撤机计划6:0008:0010:0012:0014:3016:0020:00开始进食肠内营养PS14cmH2O第二附属医院撤机计划PS10cmH2O病情允许下，脱离呼吸机气切面罩持续雾化吸氧逐渐延长持续时间6:006:3010:0012:0014:3016:0020:00第二附属医院撤机计划午睡PS13cmH2O6:006:308:0012:0014:3016:0020:00第二附属医院撤机计划康复训练PS16cmH2O6:006:308:0012:0014:3016:0020:00第二附属医院撤机计划病情允许下，脱离呼吸机气切面罩持续雾化吸氧逐渐延长持续时间6:006:308:0012:0014:3016:0020:00第二附属医院撤机计划6:006:308:0012:0014:3016:0020:00PCV保证夜间良好睡眠第二附属医院增加胸壁顺应性补充白蛋白，利尿消除胸壁、腹壁水肿通便，消除腹胀，降低腹内压胸腔积液引流第二附属医院加强抗感染根据药敏选择抗菌药物加强气道管理，及时吸痰，定期机械排痰第二附属医院精神支持第二附属医院第二附属医院第二附属医院病例分析二—特殊的病例分析第二附属医院男性，40岁，因“间断发热、呼吸急促、胸闷10天”为代主诉。活动后呼吸困难加重。于天津市血液病医院诊治后好转，6天前又出现发热、呼吸困难，至河南省人民医院诊治胸部CT提示:1.双肺炎症并纵隔淋巴结肿大可能，2.双侧胸膜增厚。期间病情加重急转河南省人民医院ICU治疗，症状未明显好转，目前患者意识恍惚，持续镇静镇痛，有创机械通气（机械通气条件高），俯卧位通气等，氧合仍在90%左右波动。为求进一步治疗，于2014年11月07日15:17转入我院ICU。第二附属医院病例特点：患者院外多联抗感染药物治疗、辅助呼吸治疗6天。无创通气2天，后改气管插管辅助呼吸4天，胸闷症状反复；今转入我院ICU治疗。患者原有原发性血小板减少症基础疾病，长期服用肾上腺皮质皮激素及免疫抑制剂治疗；并有外出史。外院CT示双肺炎症，外院抗病毒、抗细菌治疗效果均不好，患患者多重感染不能排除。入ICU暂时完善相关检查，予以亚胺培南-西斯他丁+伏立康唑唑+日达仙，营养支持治疗。第二附属医院2014年11月02日河南省人民医院胸部CT第二附属医院2014年11月05日河南省人民医院胸片第二附属医院入院诊断(2014年11月07日)入院初步诊断：1.重症肺炎，呼吸衰竭、ARDS2.原发性血小板减少症（9年余）第二附属医院入ICU处理（第一天）呼吸支持：SIMV，潮气量450，PEEP15，FiO290%心电监护：HR100~120次/分，SpO290-95%RR20~28次/分,血压107-125/61-73mmHg血气分析：PH:7.517PCO2:30.1PO2:51.6Lac:3.4镇静镇痛:急查血常规/肝肾功能/凝血四项等对症支持处理（亚胺培南-西斯他丁+伏立康唑+日达仙）第二附属医院是否ECMO?YESNO时机第二附属医院当天入ICU行ECMO行ECMO理由：诊断明确有良好适应症，抓住最佳时机改善氧合，生命支持家属对ECMO治疗积极第二附属医院床旁30分钟建立ECMOECMO建立地点：ICU床旁建立模式：V-VECMO插管型号：19F，21F插管部位：右侧颈内静脉，右侧股静脉插管操作：经皮穿刺置管ECMO建立时间2014年11月07日18:00患者于2014年11月07日18:30分开始ECMO生命支持第二附属医院ECMO-现场(2014-11-0718:00)第二附属医院ECMO生命支持(2014-11-0718:30)ECMO设备呼吸机ECMO动静脉管路人工膜肺第二附属医院ECMO生命支持(2014-11-0718:30)第二附属医院2014年11月12日查房：患者镇静状态，ECMO+机械通气生命支持，SPO2:95%。病毒抗体检测提示：巨细胞病毒抗体滴度较高，单纯疱疹病毒、风疹病毒等抗体阳性；G实验阳性：提示病毒性肺炎，合并真菌、细菌感染可能。痰培养结果：多重耐药鲍曼不动杆菌生长；纤维支气管镜检查：痰液较前增多；并予以：亚胺培南-西斯他丁、伏立康唑、更昔洛韦、日达仙；增加莫西沙星、米诺环素、丙种球蛋白冲击；鼻饲肠内营养支持。ECMO第5天（2014-11-12）第二附属医院ECMO第17天（2014-11-24）2014年11月24日查房：患者轻度镇静，神志清楚、能配合检查T:36.5脉搏:82次/分呼吸:18次/分血压:116/74mmHgSPO2:95-100%，机械通气：ASV，每分钟通百分气比80%PEEP6cmH2O，FiO260%,血气分析：PH：7.459PO2:98.9mmHg，PCO2:54.0mmHgLac0.8mmol/LECMO参数：离心泵2700转，流量3.0L/min，ECMO氧浓度40%、氧流量2.5L/minACT:160-200秒，APTT:60-90秒第二附属医院考虑试脱ECMO经降低ECMO支持参数，生命体征稳定，于11:00成功下机。ECMO第17天（2014-11-24）第二附属医院ECMO第17天（2014-11-24）ECMO成功下机（ECMO持续400小时）无创呼吸机-辅助呼吸第二附属医院ECMO后续治疗2014年11月18日2014年12月22日第二附属医院诊疗经过机械通气、气道管理加强抗感染、特级护理ECMO治疗与管理抗凝与促凝平衡管理液体容量管理镇静镇痛营养支持中医中药第二附属医院第二附属医院脱机感悟1.呼吸机做为帮助患者度过疾病的危险期的治疗手段，待病情逆转，内环境稳定后及时脱机拔管；2.上机后及时清理气道分泌物；拔管后雾化、机械排、痰，纤维支气管镜等气道管理措施更加重要；3.拔管后痰培养报告已回，根据痰培养结果及时调整治疗，以免延误病情；4.注意营养。第二附属医院Clicktoeditcompanyslogan.