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困难气道患者的麻醉处理麻醉科谢鹏程上海市浦东医院复旦大学附属浦东医院麻醉诱导•文献报道，气管插管困难的发生率约1.5%~13%，其中90%可通过术前检查发现，10%为难预料的困难气管插管。ASA关于此的定义•1）困难气道：经过正规训练的麻醉医生在行面罩通气和/或气管插管时遇到了困难的临床情形。•2）困难气管插管：经过正规训练的麻醉医生使用常规喉镜正确地进行气管插管时，时间超过10分钟或经三次尝试仍不能完成。•3）面罩通气困难：一名麻醉医生在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和/或合适的通气，致使麻醉前脉氧低于90%的病人无法维持脉氧大于90%。气道的分类•稳定性气道：1.病人清醒状态下的自主呼吸（自然气道）2.气管内插管3.气管切开•过渡性气道：其他如托下颌、口咽通气道、喉罩、食道气道联合导管以及环甲膜穿刺等困难气道的分类•1）通气困难和插管困难。•2）急症气道和非急症气道。•3）已预料的困难气道和未能预料的困难气道。Mallampati分级：病人张口度检查•Ⅰ级见咽峡弓、软腭和悬雍垂；•Ⅱ级见软腭、悬雍垂，咽峡弓被舌挡住；•Ⅲ级只见软腭；•Ⅳ级只见硬腭。Cormach-Lehane喉镜暴露分级•Ⅰ级能完全暴露声门；•Ⅱ级能见到勺状软骨和后半部分声门；•Ⅲ级仅能看到会厌；•Ⅳ级看不到会厌。ASA建议的困难插管器械•1）常用喉镜包括各种尺寸及不同式样的镜片以供替换；•2）各种尺寸的气管内导管；•3）气管内导管的管芯和插管钳；•4）纤维光学插管器械；•5）逆行插管器具；•6）非手术急症气道通气器具如经气管喷射通气、喉罩、食道气道联合导管；•7）手术切开急症气道器具如环甲膜切开或气管切开术。困难气道的一般判断•1．生理结构异常如颈僵硬短粗、下颌后缩凸出、头部不能后仰、口腔狭小和舌体过大等。•2．面颈部疤痕患者。面颈部烧伤后颈胸疤痕挛缩，小颌畸形或继发性颞颌关节僵硬导致张口困难等。•3．老年、病态肥胖、严重鼾症、肢端肥大症患者等。•4．小儿颈短、舌体大，插管时不易暴露。反复强行插管，易致喉头水肿，甚至喉痉挛危及生命。•5．颌面部骨折外伤患者、脑外伤昏迷躁动患者和内科结缔组织病僵硬患者（强直性脊柱炎、淀粉样变、类风湿关节炎等）。•6．未能预料的困难气道：被动、准备不充分，并发症多、危险性大。解决困难气管内插管的常用方法•1．经口气管内插管：慢诱导保持自主呼吸、充分局麻下，借助光杖、或插管钳。•2．经鼻气管内插管：慢诱导保持自主呼吸、充分局麻下，盲插，或借助插管钳插入。•3．纤维支气管镜鼻插管：慢诱导保持自主呼吸、充分局麻下，按正确方法插入，成人方法和小儿方法。•4．环甲膜穿刺逆行引导插管。•5．气管切开。•6．其他方法：喉罩、鼻咽通气道、应用食道气道联合导管等不稳定方法。成人常规麻醉诱导时出现未预知的困难气管插管处理流程直接喉镜下如遇任何问题，应立即寻求帮助。方案A：首选气管插管方案确认可以面罩通气后使用肌松药、调整头部后仰度、直接喉镜检查、若声带暴露不清则更换使用可视喉镜。插管尝试不应超过两次，并同时保持面罩通气和适当的麻醉深度。插管成功后应确认导管位置：听诊、EtCO2波形、视频。若插管失败，则改方案B。方案B：LMA通气LMA试插不应超过两次，并保证氧合和通气。若成功则确认通气和氧合：听诊、EtCO2波形、纤支镜直视。若失败，则改方案C唤醒病人，行清醒插管。方案C：保持氧合通气，唤醒病人，清醒插管改用面罩氧合通气、逆转非去极化肌松药、使用口咽或鼻咽通气道，行清醒插管。若失败，则行方案D。方案D:“插管失败，通气失败”的紧急处理环甲膜切开、气管切开。气管插管的注意事项•1．术前胃充分排空，尽量放置胃管。•2．慢诱导保持自主呼吸下：不用肌松药，可选用氟芬合剂、异丙酚、咪唑安定。•3．充分局麻：环甲膜穿刺注入利多卡因（喉麻）、口鼻喉充分喷雾。•4．选择正确的困难气管插管方法，具体问题具体分析，不建议用一种插管方法反复试插。•5．进行充分的插管器具通气设备的准备。•6．用药：•1）插管成功后静注地塞米松。•2）利多卡因或压宁定静注，减少插管反应。•3）确定插管成功后应用肌松药。并发症及其处理•1．掉牙松齿--立即取出固定、口鼻出血--止血•2．误吸--及时吸引•3．缺氧、心肌缺血、高血压以及室早、室颤--维持通气确保氧供、充分镇静局麻减少插管反应、利多卡因等对症处理。•4．喉水肿--激素、雾化•5．喉痉挛--改善缺氧、激素、氨茶碱困难气道处理的重点•1.在整个插管过程中保证患者的通气：自主呼吸+过渡性气道+脉氧监护；•2.气道管理的基本目的是保证通气和氧合、防止缺氧。除非麻醉医生已经确定通气是可行的，否则不应让病人的呼吸暂停，在插管发生困难时，不能只顾插管而忘记通气，这是最常见和最重要的问题。•3.病人只会死于通气和氧合失败，而不会死于插管失败。可视喉镜视频喉罩F:\我的文档\Storm\术中喉罩.rm盲插F:\我的文档\Storm\灯光盲插.rm谢谢各位！上海桃花节