围手术期患者抗栓药物的管理.

LOGO围手术期患者抗栓药物的管理复旦大学附属华山医院心内科潘俊杰LOGO最常用口服抗栓药物1.抗血小板药物：阿司匹林氯吡格雷替格瑞洛西洛他唑2.抗凝药物：华法林达比加群利伐沙班阿哌沙班依度沙班’AMPPDE西洛他唑Ca2+CaCa2+Ca贮藏颗粒释放ADP，5－羟色胺等膜磷脂花生四烯酸PGG2(H2)TXA2二次聚集诱导血小板聚集引起血管收缩血栓素合成酶氯吡格雷阿司匹林环氧化酶纤维蛋白原替格瑞洛纤维蛋白P2Y12GPIIb/IIIa替罗非班常用血小板药物及作用机制LOGO阿司匹林肠溶制剂，3-4小时血浆浓度达到高峰，出现抑制血小板聚集作用单剂量ASA其抗血小板作用可持续7天，接近血小板平均生存期（7-10）天ASA的抑制血小板作用是不可逆的循环的血小板每日更新约10%，因此停用阿司匹林后需5-6天才能使患者50%的血小板功能恢复正常LOGO氯吡格雷前体药(自身没有活性)，85%在肠道被脂酶水解灭活，15%在肝脏转化为活性代谢物，肝功能不良者药效减低。血浆消除半衰期为6-8小时，活性代谢物半衰期为30分钟，活性代谢物与血小板P2Y12受体不可逆结合,使血小板永久失活。口服后2小时起效，健康人服50-100mg氯吡格雷后第2天产生25%-30%抑制率，第3-7天达到稳态（40%-60%抑制率），停药5天恢复。LOGO替格瑞洛为非前体药物，直接作用于P2Y12受体与血小板P2Y12ADP受体之间的相互作用具有可逆性90mgbid，0.5小时后起效，血小板聚集抑制（IPA）41%给药2－4小时后达到最大的IPA作用89%，抗血小板效率高t½约为7小时西洛他唑PDE3抑制剂，抑制血小板聚集、直接舒张血管吸收后6小时内发挥抗血小板作用可逆性抑制血小板功能，停药后48小时内血小板凝集恢复到用药前水平LOGO常用抗凝药物及作用机制外源性凝血途径ⅪaⅨaⅩaⅡa纤维蛋白原纤维蛋白ⅫaⅦa组织因子内源性凝血途径利伐沙班Rivaroxaban磺达肝癸钠抗凝血酶Ⅲ肝素类抗凝血酶Ⅲ华法林通过抑制维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化达到抗凝的目的。达比加群Dabigatran华法林Warfarin依度沙班Edoxaban阿哌沙班ApixabanLOGO华法林通过抑制维生素K在肝脏细胞内合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X半衰期36～42小时停用5天左右失效达比加群IIa因子抑制剂半衰期与停用时间肾功能（CrCL,ml/min）半衰期估计值（小时）择期手术前停用达比加群出血风险高或大手术标准风险≥80～132天前24小时前50～80～152～3天前1～2天前30～50～184天前2～3天前（48小时)LOGO利伐沙班Xa因子抑制剂终末半衰期：年轻人为5-9小时，老年人体内为11-13小时LOGO2012ACCP9thEd围手术期的抗栓治疗的管理非心脏手术围手术期心血管评估及管理LOGOLOGO血栓栓塞（TE）危险度分层：机械心脏瓣膜患者高危•任何二尖瓣假体•老一代的主动脉瓣假体（caged-ball或tiltingdisc）•6个月内中风或TIA发作中危•双叶主动脉瓣假体+以下其一：房颤、中风史或TIA发作史、高血压、糖尿病、充血性心力衰竭、年龄75岁低危•双叶主动脉瓣假体不伴有房颤或其他中风危险因素LOGO血栓栓塞（TE）危险度分层：房颤患者CHA2DS2-VASC分数CHA2DS2-VASC分数校正后卒中率（％/年）00充血性心衰/左室功能障碍110.7高血压121.9年龄≥75岁233.2糖尿病144.6中风/TIA/TE256.7血管性疾病（MI病史，PAD或者主动脉斑疾病）169.6年龄65-74岁1710.1性别（女性）1814.2最高分数9915.2LOGO血栓栓塞（TE）危险度分层：VTE患者高危•3个月内发生的VTE•严重的易栓症（如抗磷脂抗体综合征）中危•3-12月内发生的VTE•非严重易栓症（如V因子变异杂合子）•复发性VTE•活动性肿瘤（6个月内治疗过或姑息性治疗）低危•12月以前发生过VTE但无其他危险因素LOGOACCP9thEd围手术期的抗栓治疗及桥接方案Chest2012;141;e326S-e350SLOGOLOGOLOGO行小的口腔科手术，推荐VKA继续使用，并加用口服止血剂，或术前2-3天停用VKA。（2C）行皮肤科小手术，推荐继续使用VKA，注意优化局部止血措施。（2C）行白内障手术，推荐继续使用VKA。（2C）小手术的围手术期抗凝LOGO围手术期抗凝•术前需要暂时停用VKA的外科病人，建议术前5天停用。（1C）•术后VKA恢复时机：当凝血机制正常，推荐术后12-24小时恢复使用VKA（即术日当晚或次日早晨）。（2C）•VKA中断期间是否需要抗凝桥接？机械瓣膜、房颤患者或VTE患者有高危血栓栓塞（TE）风险，推荐桥接抗凝治疗优于没有桥接抗凝。（2C）如果发生血栓栓塞（TE）的风险低，推荐不桥接抗凝治疗。（2C）LOGO•接受治疗剂量LMWH桥接抗凝的患者，推荐术前24小时最后一次使用LMWH，而非术前12小时。（2C）•如果行高出血风险的手术，推荐术后48-72小时恢复LMWH，而非术后24小时恢复。（2C）围手术期抗凝-低分子肝素桥接抗凝高危TE风险LOGO•放置冠脉支架且接受双联抗血小板治疗的患者行外科手术，推荐裸支架植入6周后、药物涂层支架植入6个月后再行选择性外科手术。（1C）•裸支架植入6周内、药物涂层支架植入6个月内需行外科手术的患者，围手术期推荐继续双联抗血小板治疗，而非术前7-10天停用抗血小板药物。（2C）Remarks:Patientswhoaremoreconcernedaboutavoidingtheunknown,butpotentiallylargeincreaseinbleedingriskassociatedwiththeperioperativecontinuationofdualantiplatelettherapythanavoidingtheriskforcoronarystentthrombosisareunlikelytochoosecontinuationofdualantiplatelettherapy.放置冠脉支架的患者围手术期抗凝LOGO•接受ASA治疗的具有中-高风险心血管事件的患者，行非心脏手术，推荐继续使用ASA。（2C）•如果是低风险心血管事件的患者，行非心脏手术，推荐术前7-10天停用ASA。（2C）接受ASA治疗的患者围手术期抗凝LOGO岁女性，长期口服华法林治疗复发性DVT（最近发生在1年前），需行皮肤脂肪瘤切除术。患者担心出血……..VKA该不该停用？何时停？LOGO方案：VKA继续使用，并加用口服止血剂；或术前2-3天停用VKA依据：ACCP9th-小手术的围手术期抗凝•行小的口腔科手术，推荐VKA继续使用，并加用口服止血剂，或术前2-3天停用VKA。（2C）•行皮肤科小手术，推荐继续使用VKA，注意优化局部止血措施。（2C）•行白内障手术，推荐继续使用VKA。（2C）LOGO病例254岁男性，机械二尖瓣膜置换术后，长期口服华法林，准备行全髋关节置换术。问题：华法林何时停用？是否需要桥接抗凝？LOGO担心桥接抗凝术中、术后出血……LOGO方案：术前5天停用VKA，以治疗剂量的LMWH过渡抗凝；术前24小时最后一次使用LMWH；术后48-72小时恢复LMWH。LOGOACCP9th：TE高危患者行大手术的围手术期抗凝•术前需要暂时停用VKA的外科病人，建议术前5天停用。（1C）•VKA中断期间的抗凝桥接机械瓣膜、房颤患者或VTE患者有高危血栓栓塞（TE）风险，推荐桥接抗凝治疗优于没有桥接抗凝。（2C）LOGO•围手术期桥接LMWH的停用时机接受治疗剂量LMWH桥接抗凝的患者，推荐术前24小时最后一次使用LMWH，而非术前12小时。（2C）•术后桥接LMWH的恢复时机接受治疗剂量LMWH桥接抗凝的患者，行高出血风险的手术，推荐术后48-72小时恢复LMWH，而非术后24小时恢复。（2C）ACCP9th：围手术期如何桥接抗凝？LOGO病例369岁男性，慢性房颤、高血压，CHADS2Vasc评分=2，长期口服华法林，准备行胃癌根治术。问题：华法林何时停？是否需要桥接抗凝？LOGO方案：术前5天停用VKA；无需桥接抗凝；术后12-24小时恢复使用VKA。注：VKA停止后，INR恢复到正常一般需5天，所以无需LMWH桥接；如果病人原先是以LMWH预防VTE，那么术前24小时停用LMWH。LOGO•机械心脏瓣膜、房颤或VTE患者，如果发生血栓栓塞（TE）的风险低，推荐不桥接抗凝治疗。（2C）•术后VKA恢复时机：当凝血机制正常，推荐术后12-24小时恢复使用VKA（即术日当晚或次日早晨）。（2C）注：如果病人术后安置胃肠减压管，不能服用VKA，可于术后2-3天启用LMWH抗凝。ACCP9th：TE低危患者行大手术是否需要桥接抗凝？LOGO病例464岁男性，5个月前因非ST段抬高型心肌梗死行冠脉药物涂层支架植入术，准备行腮腺腺癌根治术。目前口服阿司匹林100mgqd，氯吡格雷75mgqd其他危险因素：12年前行冠脉旁路术，高血压，2型糖尿病LOGO担心冠脉支架内血栓形成…….问题：是否需要停用ASA及氯吡格雷？需不需要桥接抗凝？LOGO方案：围手术期推荐继续双联抗血小板治疗。LOGO•放置冠脉支架且接受双联抗血小板治疗的患者行外科手术，推荐裸支架植入6周后、药物涂层支架植入6个月后再行选择性外科手术。（1C）•裸支架植入6周内、药物涂层支架植入6个月内需行外科手术的患者，围手术期推荐继续双联抗血小板治疗，而非术前7-10天停用抗血小板药物。（2C）ACCP9th：放置冠脉支架的病人围手术期抗凝LOGO病例578岁女性，2年前发生非ST段抬高型心肌梗死，准备行腹股沟疝修补术。目前口服阿司匹林（ASA）100mgqd。其他心血管危险因素：高血压（170/92mmhg）、高脂血症、2型糖尿病问题：ASA停还是不停？要不要桥接抗凝？LOGO方案：围手术期继续使用ASA；无需桥接抗凝。LOGO行走于栓塞与出血的之间平衡应该强调安全第一、疗效第二的理念；在决定具体病人处置方案之前的告知中，应该体现这一理念。三级甲等综合性医院应该成立抗凝抗栓管理小组，由相关科室人员参与，统一协调患者的抗凝抗栓治疗。LOGOSafetyBleedingEfficacyManagement“Thebestinterestofthepatientistheonlyinteresttobeconsidered”―Dr.WilliamJ.MayoVTE抗凝药物治疗的管理目标LOGO