围手术期护理

围手术期护理[护理评估]评估患者病情及手术安全风险1.询问患者既往病史、饮食习惯和特殊嗜好、吸烟饮酒情况、起病时间、受伤史及进程等。2.评估神志、生命体征、有无腹痛、腹胀、大便形状、有无便中带脓血、次数等。3.评估患者营养状况，有无体重下降、消瘦、贫血、脱水、体温升高、月经来潮、有无跌倒坠床、压疮风险等。4.了解患者心、肺、肾重要器官的功能，有无糖尿病、高血压、心肺疾患。5.了解心理状态及对疾病的认识情况。一、手术前一般护理1、做好入院宣教，协助完成相关检查，并及时了解检查结果，向患者作好相应的讲解。2、做好患者心理护理，做好做手术的心理准备护理人员应以真挚的情感对待患者，根据患者的实际情况做好心理疏导，及时解答患者提出的问题，尽量满足其提出的要求，通过各种途径让患者及家属了解疾病的发生，发展及治疗护理进展。如：LC可介绍传统手术、腹腔镜的各自优点，并详细说明腹腔镜手术的可靠性，安全性和优越性，可减轻患者术前心理压力，促进术后康复。3、指导患者作好身体准备（1）高血压，冠心病患者应监测血压，坚持服用降压药物和血管药物，糖尿病患者术前血糖控制在7.8mmol以下，肝功能不全者应该纠正肝功能，给予促凝药物，便血严重者给予止血药物。有跌倒坠床、压疮、管道脱落风险的做好防范措施。指导术前2周开始戒烟酒，术前练习床上大小便、深呼吸有效咳嗽排痰、翻身、肢体活动等，评价落实执行情况。告知麻醉方式以及手术后的注意事项，对手术可能留置的氧气导管，引流管,胃肠减压管，胸腔引流管，脑室引流管等的重要性均作详细介绍。（2）给予饮食指导，改善营养状况，提高对手术的耐受力。做好特殊检查前后的健康指导，比如作胃镜肠镜前一天开始进食无色流质。（3）、保证休息和睡眠，必要时遵医嘱给予镇痛剂。（4）、肠道准备腹部手术的肠道准备很关键，比如直肠癌患者术前3日起应用肠道抗生素甲硝唑片等，以杀灭或者抑制肠道内细菌，达到清洁肠道作用，并注意补充K族维生素。术前1d给予缓泻剂（磷酸钠盐稀释液2000ML）密切观察患者有无脱水，休克等症状，术前晚21：00时温盐水行清洁灌肠，术晨7：00再行清洁灌肠。其他患者术前禁食12h，禁饮4h。（5）、完成过敏药物皮试和配血。（6）、术前1天沐浴、更衣。二、术日晨准备1、测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度并记录，再次询问病人有无执行禁食，女患者月经是否来潮，发现问题及时与医师联系。遵医嘱灌肠、置胃管、尿管、备皮等。再次告知患者术中相关知识及注意事项，如取下义齿、眼镜、手表及发夹、耳环、项链、戒指。2、术前30分钟遵医嘱给予麻醉前用药，准备术中用物、用药、病历、CT、X线片等。3、与手术室工作人员交接，按患者交接记录单上的内容逐项进行交接，并一一填写完整。4、、手术回室用物准备：按手术要求准备麻醉床、气管切开包、氧气、吸引器、引流袋、监护仪等用物。三、术后护理常规1、与手术室做好交接班：与麻醉师做好交接班工作，并向麻醉师或护士了解术中情况和用血、用药情况及术后注意点。按患者交接记录单上的内容逐项进行交接，并一一填写完整。2、观察与监测（1）、生命体征：观察病人的意识、体温、脉搏、呼吸、血压变化，必要时持续心电监护，根据病情和麻醉方式决定观察频率和时间。患者回病房后立即给予心电监护、吸氧，每30分钟监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度1次，待稳定后改为每小时1次，病情稳定后改为4h1次，以便早期发现内出血、休克等病情变化。（2）、观察渗血、渗液，如浸湿，应及时通知医生更换。（3）、观察引流是否通畅有效，观察引流液颜色、性质、量并做好记录。如短时间内引流量过多要及时通知医生处理。（4）、呼吸道有无气道阻塞现象，防止舌后坠、痰痂堵塞气道等引起缺氧、窒息等。（5）、肠蠕动恢复情况。（6）、术后不适及并发症的发生：如恶心呕吐、腹胀、尿潴留、切口疼痛、切口裂开、切口感染、肺炎、肺不张，并做好相应处理。3、护理措施（1）、卧位：根据麻醉方式、手术部位和疾病特点采用相应体位。全麻术后患者未清醒前取平卧位，头偏向一侧；硬膜外麻、骶麻术后患者去枕平卧6h；颈部手术颈丛麻醉患者术后取半坐卧位；局部麻醉术后患者体位无特殊要求；腹部手术患者术后6h后可取半坐卧位。（2）、妥善安置管道：正确连接输液管、氧气管、及各种引流管，固定并保持通畅。注意保暖，但要防止烫伤，必要时加床栏，防止跌倒坠床，并作好交接。（3）、管道护理：各种管道贴上标识并注明日期，引流管长短适宜，妥善固定，预防扭曲、折叠、脱落，作好管道风险评估记录。（4）、疼痛护理：术后24小时内疼痛最为剧烈，2～3天后逐渐缓解。指导患者在翻身、深呼吸或咳嗽时，用手按压伤口部位，减少因切口张力增加或震动引起的疼痛。指导患者利用非药物措施，如听音乐等分散注意力的方法减轻疼痛。按医嘱合理使用止痛药，防止药物依赖。使用止痛泵：按镇痛泵护理常规护理。（5）、告知患者术后适宜的饮食及注意事项：：术后恢复饮食的时间视病情、手术部位、肠功能恢复、麻醉方式等而定。非消化道手术：局麻的术后即可进食，其余术后6小时，无明显恶心、呕吐等不适可开始进食。消化道手术：术后48～72小时禁食，待肠蠕动恢复、肛门排气、胃管拔除后，可进流质饮食，逐渐过渡至半流质、普食。（6）、告知患者术后适宜的活动及注意事项：病情稳定后，鼓励患者床上翻身、抬臀，以促进肠蠕动。如无禁忌，一般术后第1～2天要求床上活动（深呼吸、足趾和踝关节伸屈、下肢肌肉交替松驰等）；术后第3～4天，可试行离床活动，循序渐进，直至户外活动。（7）、认真做好ADL评分，加强基础护理，预防并发症：保持床单元的清洁干燥，按病情落实皮肤护理、口腔护理，教会病人深呼吸、有效咳嗽、翻身和肢体运动方法，必要时拍背，雾化吸入。（8）、安全护理对术后患者进行病情及安全风险评估，对躁动不安者可视情况使用约束带、床档以防坠床。预防意外损伤，对手术大于4小时，长期卧床者，低蛋白血症等患者防止褥疮的发生。牙关紧闭、抽搐者，应用牙垫垫于上下磨牙之间，以防舌咬伤。注意保暖防烫伤，防受凉。按医嘱正确实施药物治疗，告知患者术后药物使用注意事项，防止用药错误。心理护理：如果手术使病人丧失身体的某些部分，病人会表现出各种不同的情绪反应，应安慰病人，鼓励病人树立信心,战胜疾病，防止自杀等意外发生。四、出院指导（以腹腔镜手术为例）1、合理安排作息时间，劳逸结合，避免过度劳累及精神高度紧张。2、自手术后2周内进低脂饮食，忌油腻食物，宜少量多餐，避免过饱。如感上腹部饱胀、消化不良者，服消炎利胆片、多酶片等，两周后逐渐恢复正常饮食。3、术后一段时间可出现腹泻或便秘的情况，是由于胆汁直接排入肠道所致，适当调节饮食，保持良好的心情，会逐渐恢复正常。4、腹腔镜手术后无需拆线，开腹手术7-10天后拆线。5、如有发热、皮肤黄染、腹泻次数过多等情况，请及时来医院复诊。6、直肠癌患者：告知病人生活饮食有规律，注意饮食卫生，不吃生、冷、坚硬食物，防止消化不良和腹泻，养成定时排便习惯。术后3个月内忌肛门指检或肠镜检查，以免损伤吻合口。遵医嘱正确服用抗癌药物，并注意定期复查白细胞计数。每1个月～3个月来医院复查1次，以防癌肿转移;若发现人工肛门窄或排便困难，应及时就诊检查、处理。检查人：检查日期：项目质量标准分值说明及异常处理措施结构3分有围手术期患者管理制度1有围手术期患者护理常规1有围手术期患者护理流程1过程36分术前护理根据医院的实际，按照患者病情及手术需要访视患者1评估患者病情及手术安全风险1介绍手术相关事项1了解患者心理状况，有效心理支持1与病房护理人员核对患者信息并做好交接记录3核对患者手术部位及标识1清点手术物品、器械并记录3术中护理遵医嘱正确、规范使用预防性抗菌药3根据手术恰当安置手术体位1根据患者需要采取保护措施，避免术中压疮发生1严格执行无菌技术操作规范3娴熟配合手术1术中定时巡视并记录1保持术中静脉输液畅通无渗漏1有效落实输血规范，记录准确并双方签名3加压输血专人守护1根据手术时间监测患者体温并记录1根据患者需要采取保暖措施1及时记录患者手术中的情况1清点并记录术中添加的物品及器械1术后护理手术结束后评估患者病情，有记录1专人护送患者回麻醉复苏室、ICU或病房1与麻醉复苏室、ICU或病房护理人员做好患者病情、药品、资料及物品交接并有记录3器械、材料合格标识张贴规范1结果11分无手术过程中异物遗留的发生5物品清点数目相符无遗漏3无体位不当造成手术患者的皮肤、神经、肢体等损伤3护理质量评价标准围手术期管理（手术室）修订日期：第次修订制定日期：2015年1月检查人：检查日期：项目质量标准分值结构3分有围手术期患者管理制度1有围手术期患者护理常规1有围手术期患者护理流程1过程42分入院护理2小时内完成患者病情及自理能力评估1当班内完成患者安全风险评估3危重症患者制订护理计划3当班内完成患者入院指导1术前护理术前特殊检查患者有观察记录1特殊检查患者有健康指导并记录1依据医嘱落实术前准备1对患者进行术前病情及护理相关风险评估并记录1告知患者手术相关知识及注意事项1与手术室工作人员核对患者信息并做好交接3术后护理与手术室或麻醉科人员交接患者手术情况及病情3按手术护理常规观察病情并记录3患者术后卧位符合病情需要1患者术后卧位安全舒适3导管标识清楚，护理规范1按医嘱正确实施药物治疗3观察记录患者用药与治疗反应1对术后患者进行病情及安全风险评估3有效落实护理措施3告知患者术后适宜的饮食及注意事项1告知患者术后适宜的活动及注意事项1告知患者术后药物使用注意事项1告知患者出院后医疗、护理和康复措施1告知患者出院后随访及生活注意事项1结果5分措施落实到位，无术后护理并发症5总分50分应得总分：实得总分：得分百分比：接受检查者签名：说明及异常处理措施护理质量评价标准围手术期管理（病区）修订日期：第次修订制定日期：2015年1月