围术期心肌缺血.

围术期心肌缺血的监测与治疗邹伟伟2心肌缺血的监测3心肌缺血的监测方法•病史、家族史、肥胖、糖尿、高血压等•临床表现–主要包括症状和体征。心绞痛是冠心病的主要临床症状，根据心绞痛发作时的部位、性质、诱因、持续时间、缓解方式等特点和伴随症状及体征便可鉴别心绞痛和心肌梗塞，可以说，典型的症状和体征对冠心病心绞痛和心肌梗塞的诊断至关重要。4心肌缺血的监测方法•心肌损伤标志物–心肌损伤早期标志物•缺血修饰白蛋白（ischemiamodifiedalbumin,IMA）•C反应蛋白•肌红蛋白5心肌缺血的监测方法•心肌损伤标志物–确定心肌损伤的标记物•肌酸激酶同功酶MB（CK-MB）•心肌肌钙蛋白：肌钙蛋白T（cTnT）（cTnT上升值比cTnI高，心梗3小时开始升高，12－24小时达峰，敏感度98%－100%）、肌钙蛋白I（cTnI）（初始敏感性较低而特异性较高；）6心肌损伤标志物7心肌缺血的监测方法•超声和血管内超声对心脏形态、室壁运动以及左心室功能进行检查，是目前最常用的检查手段之一。对室壁瘤、心腔内血栓、心脏破裂、乳头肌功能等有重要的诊断价值。血管内超声可以明确冠状动脉内的管壁形态及狭窄程度，是一项很有发展前景的新技术•超声心动图:多普勒组织成像;多巴酚丁胺超声负荷试验•经食管超声心动图（TEE）术中监测心肌缺血最为敏感的技术（心室壁节段性向内运动的异常；心室收缩时室壁增厚程度的异常＜0.6cm）.8心肌缺血的监测方法•心电图（ECG）–心电图是围术期心肌缺血最常用和最基本的监测方法；–方便，易于普及；–能连续动态观察和进行各种负荷试验，以提高其诊断敏感性；–无论是心绞痛或心肌梗塞，都有其典型的心电图变化。9心电图•心肌缺血检出率–Ⅰ：0%；Ⅱ：33%；Ⅲ：13%–avR：2%；avL：0%；avF：10%–V5：75%；CM5：89%；CS5：75%–CM5+MavF：94%–Ⅱ+Ⅴ5：80%–Ⅱ+CS5：90%–Ⅱ+Ⅴ4+Ⅴ5：96%10常用的改良双极肢体导联导联系统右上肢电极左上肢电极左下肢电极导联选择优点和适应症MCL1接地左锁骨下（-）V1（+）ⅢP和QRS波群清楚CS5右锁骨下（-）V5（+）接地Ⅰ监测心肌前壁缺血CM5胸骨柄（-）V5（+）接地Ⅰ监测心肌前壁缺血CB5右肩胛骨中心（-）V5（+）接地Ⅰ监测心肌前壁缺血，P波好CC5右腋前线（v5R）（-）V5（+）接地Ⅰ监测心肌缺血11心电图•心电图负荷试验–主要包括运动负荷试验和药物试验•QT离散度分析–心肌缺血可引起QT间期的变异，其变异率大小就反映在QT的离散度上，离散度大，提示心肌缺血或发生病理改变。此外，QT间期本身也有所反映：缺血型心脏病人，QT间期不随心率增快而缩短，甚至延长。•心率变异性（heartratevariability，HRV）–反映心肌缺血与自主神经的功能、交感/迷走张力的均衡性关系–无论是ST段下降或抬高的心肌缺血，发作前HRV均显著下降，，并且LF/HF与缺血负荷成正相关，迷走神经对HR的调控作用受损严重，交感神经的相对兴奋，与心肌缺血的发生直接相关。12心肌缺血的监测方法•动态心电图（dynamicelectrocardiogram，DCG）MI总体检出率：70%~90%；对冠脉多支病变引起MI的敏感性高于单支病变。•连续12导联ECG监测系统–弥补常规12-ECG与DCG的不足；–心肌缺血的阳性检出率明显高于常规12-ECG；–在心肌缺血的定位诊断方面有独特之处。13心肌缺血的诊断•心电图诊断–ST段压低•水平型；•下斜型；•下垂型；•J点下移型。–前两型为典型的缺血型改变。分持续性和一过性。14心肌缺血的诊断•心电图诊断–ST段抬高•凹面向上（弓背向下）型；•凸面向上（弓背向上）型；•凸面挺直向上型。–ST段抬高往往由冠脉痉挛、心肌梗塞和变异性心绞痛引起。15心肌缺血的诊断•非缺血因素的ST段改变–ST段压低：•洋地黄作用、心动过速、低钾血症、心室肥厚、束支阻滞、预激综合征、风心病、室性早搏、心肌病、体位改变–ST段抬高：•心包炎、心脏外伤、高钾血症、室壁瘤、早期复极综合征16心肌缺血的诊断•诊断标准–3个1标准：•ST段水平或下斜性压低≥1mm(0.1mV)，逐渐出现并消失•持续时间最少1分钟•每次短暂缺血发作的间隔时间至少为1分钟，在此期间ST段回到基线。17心肌缺血的诊断•心肌梗塞的诊断–异常Q波•Q波时限为0.04s，振幅在胸导联大于1/4R•不应出现Q波的导联出现了Q或q波•胸导联自右至左R波电压递减，或局限性R波振幅降低18心肌缺血的诊断•心肌梗塞的诊断–异常Q波•同时伴有损伤型或缺血型改变•虽无异常Q波，但ST段抬高伴T波倒置，并继以ST-T演变持续一周以上者，应高度怀疑19心肌缺血的诊断•心肌梗塞的诊断•术中进行准确诊断，实际上很困难。动态变化极为重要。体位不变的情况下，ST段动态变化有明确的临床意义。20心肌缺血的治疗21心肌缺血的药物治疗心肌缺血的药物治疗的关键是使氧的供应与消耗重新达到平衡，其治疗手段主要可分为两类。一种是减少心肌耗氧量；另一种是改善冠脉血流量。而手术期最常见的心肌缺血的原因是：低血压、高血压、贫血、心动过速。耗氧目标：RPP=心率×动脉收缩压＜12000（同等RPP时，心率负荷较血压负荷更易致缺血）心肌缺血的药物治疗•St段下降，血压正常：硝酸甘油0.5ug/kg.min缓慢滴定•心动过速的处理（对因/对症,迅速）•心动过速伴低血压（去氧、容量），保证灌注压•爱络与美托：选择性。但对气道高反应性及COPD仍应谨慎。•心率近70，而血压仍高，请扩张血管，并排除医源性高血容量（利尿）•St段上升：硝酸甘油，可合用钙通道阻滞药（维拉帕米、硝苯地平）•贫血吗？•IABP23谢谢大家！