国内肠外肠内营养学循证历程与转化医学.

第6届“肠外肠内营养学分会”年会主席、副主席、各位国内外嘉宾：为年会顺利召开而操劳的组委会、工业界联络委员会和众多的志愿者：本节报告会的主持人：早上好汇报题目：国内肠外肠内营养学循证历程与转化医学T1-T2-T3曁营养风险-不足-支持-结局-成本/效果(NUSOC)多中心分享数据库蒋朱明、朱预、张燕舞、王杨等医科院北京协和医学院北京协和医院（蒋朱明、朱预等）医科院医学信息学研究所（张燕舞）医科院北京协和医学院阜外医院（王杨）2012-6此20分钟汇报，期望起到抛砖引玉的功能21.推荐终身学习(Life-Long-Learning,LLL)如果是笨人，只能多化时间学习，以弥补笨拙汇报我们工作/检查我们工作/互动2004-12-3“分会”成立7余年来的学习情况Kondrup是ESPEN营养风险筛查工作组组长，在中国说：他也需要继续学习“营养支持与结局-成本/效果”2.汇报我们实际工作用实际行动支持第6届年会主题此20分钟汇报，期望起到抛砖引玉的功能33.建议复习基本理念。营养风险-不足-支持-结局-成本/效果(NUSOC)多中心分享数据库中我被反复“洗脑”4.时间有限，“NUSOC数据库”已经发表20+篇核心期刊、4篇SCI，无时间详细汇报*全国各单位已发160篇有营养风险关文章，其中核心期刊发表120篇5.2000年后,国内临床营养支持患者是以百万级计出现用不用？如何用？是否可能改善结局？如何结合医疗保险的要求？和如何结合不知什么时候开始的按病种核算（DRG）？转化医学T1,T2,T3Reference:DoughertyD,ConwayPH.The“3T‘s”roadmaptotransformUShealthcare:the“how”ofhigh-qualitycare.JAMA,2008,299(19):2319-2321.4T1、T2、T3代表3个转化医学的三个步骤（阶段）营养用药目前在中国与T2-T3DoughertyD,ConwayPH.The“3T‘s”roadmaptotransformUShealthcare:the“how”ofhigh-qualitycare.JAMA,2008,299(19):2319-2321.基础医学临床有效性临床效果改善结局Outcome改进医疗质量、价值(Valueofnutritionsupport)提高公众健康T1T2T3T1行动：临床有效性研究（Efficacy）RCT(Power计算)T2行动：检测哪些患者治疗中可能受益（NutritionRiskScreening）是否改善结局大范围研究(Outcome)T3行动：检测医疗服务的质量测算医疗质量及成本重新设计干预有效的干预措施各有关领域(domain)转化医学T1,T2,T3结合肠外肠内营养学为“规范应用、患者受益”，复习那些基本理念6营养不良：肥胖？不足？营养不足：就是不足营养风险：发生不利结局的风险营养不良风险：发生营养不良的风险营养不良筛查工具：营养不良有关参考文献KondrupJ,RasmussenHH,HambergOetal.ESPENWorkingGroup.NutritionalRiskScreening(NRS2002):anewmethodbasedonananalysisofcontrolledclinicaltrials.ClinNutr2003;22:321–36.为“规范应用、患者受益”，复习那些基本理念7筛查：是否需要营养支持？评定：不单是SGA…….干预：规范应用PNENReference：MuellerC,CompherC,Eleen,DMetal.NutritionScreening，Assessment,anInterventioninAdults(ASPENGuidelines)JPEN2011;351)16-24为“规范应用、患者受益”，复习那些基本理念8营养支持：1.补充2.支持3.治疗过分强调“营养治疗”-医疗保险、有DRGCode,后果？营养支持疗法（Nutritionsupporttherapy）：1.补充2.支持3.治疗参考文献：MuellerC,CompherC,Eleen,DMetal.NutritionScreening，Assessment,andInterventioninAdults(ASPENGuidelines)JPEN2011;351)16-24中华医学会肠外肠内营养学分会，肠外肠内营养学临床指南，2006中华医学会肠外肠内营养学分会，肠外肠内营养学临床指南，2008“规范应用、患者受益”9美国临床营养杂志主编（AJCN，IF6.6）（儿科教授）DennisBier：结局为基础（Outcomebasedclinicalnutrition）的临床营养（即：患者受益为基础）左二DennisBier为“规范应用、患者受益”，复习那些基本理念10感染相关并发症：营养有关出院标准：2012-2014分会将修订指南和规范：“制定指南的指南”Oxford推荐分级GRADE分级分级“分会”教材:推广“分会”“指南”“规范”为基础参考文献：Americancollegeofchestphysicians/societyofcriticalcaremedicineconsensusconference:Definitionsforsepsisandorganfailureandguidelinesfortheuseofinnovativetherapiesinsepsis.CritCareMed.1992;20:864-874JohansenN,KondrupJ,PlumLMetal.Effectofnutritionalsupportonclinicaloutcomeinpatientsatnutritionalrisk.ClinNutr.2004;23:539-550Etc.NutritionsupportforthePatientsatNutritionalRisk/noriskBasedon128RCTreports灰色：结局有改善黑色：结局没有改善CitedwithauthorPermission此处肝硬变指酒精性Reference:KondrupJetal.ClinicalNutrition,2003(Figurecitedwithauthor’spermission)营养风险理念桂林Nutritionalrisk-Undernutrition-Support-Outcome-Cost/effectiveness(NUSOC)Multi-centerSharingDatabase2005-2012数据库难度：从第一阶段、第二阶段、第三阶段逐步加大，有的中心退出、有的无产出、也有新加入遵循转化医学T1,T2,T3的我国肠外肠内营养学T1：检测哪些医疗措施是有效的临床有效性研究T1-T2T2：检测哪些人在有希望的治疗中受益NRS2002tool结局研究T2-T3T3：检测怎样提供高质量的医疗保障测量和计算医疗质量及成本T313Reference:DoughertyD,ConwayPH.The“3T‘s”roadmaptotransformUShealthcare:the“how”ofhigh-qualitycare.JAMA,2008,299(19):2319-2321.T1：实验室-临床1。50年代：临床有需求1961-1966曾宪九领导团队在北京协和医院建立外科代谢与营养实验室1966停止，1976恢复2。1960-1965followingHarvardSurgeonMoreFD：MetabolicCareofSurgicalPatient（1959）吴肇光团队、曾宪九团队“探索试用”水解蛋白和高渗葡萄糖。无论文，无文献记录14Reference:冯传宜、吴英恺：“外科病人的蛋白质营养”曾宪九：“水与盐的平衡”于吴英恺主编《外科基本问题》，人民军医，1952T1：实验室-临床（LAB-CLIN）1961体液、水盐代谢、氮平衡临床医师做实验室研究：曾宪九费立民蒋朱明15Reference:陈敏章、蒋朱明等《临床水与电解质平衡》，人民卫生出版社，1974，1982T1：实验室-临床60年代实验室研究：体液、水盐代谢、氮平衡1984：营养支持会诊小组（NST）2002：基本外科PNEN中心多学科协作平台16Reference:陈敏章、蒋朱明等《临床水与电解质平衡》，人民卫生出版社，1974，1982，1999T1：实验室-临床静脉营养国内临床实用报告：北京首都（协和）医院基本外科1978全国外科大会报告（附16mm电影）临床实用静脉营养的报告34年左右、（文革后）17Reference:蒋朱明,朱预,张思源.静脉营养治疗外科危重病人.中华外科学会第九届全国外科学术会议论文摘要，1978[会议]:273页T1：实验室-临床18Reference:蒋朱明,朱预,张思源.静脉营养治疗外科危重病人.中华外科学会第九届全国外科学术会议论文摘要，1978[会议]:273页T1：实验室-临床（1979北京EN+PN）1.南京Nanjing：肠外营养PN邹忠寿,黎介寿,顾寿年.静脉高价营养疗法在儿外科的应用.江苏医药,1979,(5):5-72.上海Shanghai：肠外营养PN吴肇汉,吴肇光.外科重危病人应用静脉营养疗法的一些体会.上海医学,1979,2(1):19-233.北京Beijing：PN+EN蒋朱明,朱预,张思源,曾宪九.静脉营养与要素饮食应用于肠瘘治疗.中华外科杂志,1979,17(1):140-43[PubMedID:21800]19T21979-21世纪开始阶段上海：短肠综合征、All-in-one等等南京：肠瘘、短肠综合征、肠功能研究等等北京：营养素与临床效果/结局，Gutbarrier(1989-2002)2000新世纪后：PN&EN以百万计目前接受营养支持的患者，仅一部分“营养不足/营养风险”目前很少见到70-80年代的重症患者（见下图）20早年接受PNEN患者-目前只占接受营养支持患者0.1%Wt.FistulaoutputNitrogenbalanceCalorieintakePN+EN1979-6-15PatientLocalmadeENpumpT2：检测哪些人有可能从PNEN受益?那些患者需要给予患者营养支持?营养支持能否改善结局(患者受益)？营养风险筛查功能-有疑问加营养评定(Assessment)(Organfunctions,SGA,BodyComposition，)22T2：CSPENSINCE2004-12-32002以北京协和医院为依托，申请多学科“肠外肠内营养学分会（CSPEN）”“外科分会”已有“外科营养学组”发起人：王宝恩（消化）、葛可佑（营养）、陆兆麟（内分泌）、蒋朱明（基外）、刘又宁（呼吸）、蔡威（儿外）、吴蔚然（基外）经民政部、国家科委批准“肠外肠内营养分会”成立23T2-T3NUSOC数据库第一届常委会组建营养风险-不足-支持-结局-成本/效果(NUSOC)协作组。经历29次“工作坊”第1阶段描述性Prevalence(Descriptive)T2数万病例资料（核心期刊20+，SCI2）第2阶段Outcome(Cohort)T2-T3近千病例资料（SCI2）第3阶段Outcome&Cost/Effective(Cohort)T3数百病例资料（完成稿件1）营养支持对有营养风险患者结局影响并发症发生率在营养支持群体明显比无营养支持群体低（8.7%v18.4%，P=0.019）营养支持群体非营养支持群体P*并发症**8.7%(9/103)18.6%(37/199)P=0.019*卡方检验参考：李磊等未发表资料参考文献：JieB,JiangZM,NolanMT,EfronDT,ZhuSN,YuK,KondrupJ.Impactofnutritionalsupportonclinica