大面积烧伤的抢救与治疗

大面积烧伤的抢救与治疗大面积烧伤的定义•大面积烧伤是指烧伤总面积在50%以上、或Ⅲ°创面面积超过20%者。一、初期处理大面积烧伤初期处理的原则•初期处理是指病人送到救治医疗单位所进行的急诊处理。•急诊处理的中心目的是挽救生命。因此对威胁生命的问题，予以首解决，然后根据轻重缓急紧张而有秩序进行抢救。保持呼吸道畅通有下列情况之一者应做气管切开：呼吸道烧伤、因喉水肿呼吸道梗阻，而呼吸困难者。颈部环行焦痂，压迫气管，呼吸困难者。合并CO中毒，颅脑外伤昏迷者。合并双侧严重胸外伤，呼吸困难者。大面积Ⅲ°烧伤，即使无呼吸道烧伤，休克期也可能出现呼吸功能不全、如：动脉血氧分压在给氧后，仍低于8.0kPa（60mmHg），也应做气管切开（或插管）、用呼吸机治疗。处理威胁生命的合并外伤及中毒颅脑外伤、硬膜外血肿。张力性气胸，胸腔进行性出血。颈椎骨折脱位。腹部损伤，内脏破裂、穿孔。化学烧伤呼吸中毒。开放性外伤大出血。立即建立可靠的输液途径•病人已发生休克、燥动不安、静脉充盈不佳。•小儿静脉穿刺困难•大面积烧伤需要快速输液者，应做静脉切开，快速输液。镇静止痛•杜冷丁每公斤体重1—2mg（1周岁以内小儿，合并颅脑外伤者禁用），并加异丙嗪每公斤体重0.5—1.0mg。•要区别因血容量不足或缺氧引起的燥动不安，必须致力于补充血容量和保持呼吸道通畅，使动脉血压分压提到8.0kPa（60mmHg）以上。冬眠合剂•止痛效果好，持续作用时间长，并能扩张内脏血管，减少内脏并发症。•血容量不足的情况下，应用冬眠合剂是危险的，必须在血容量补足以后才能使用。并密切观察病人用药后各项生理指标变化。放留置尿管•观察每小时尿量及尿的颜色（血红蛋白尿的变化趋向）。初步估计烧伤面积与深度制定输液计划•短时间初步估计出烧伤面积然后应用输液公式计算出第一个24小时，及第一个8小时的输液量。（在计算输液量时Ⅰ0烧伤不计算在内）清创•清创以前要用无菌床单保护创面。•大面积烧伤清创一定在完成上述各项抢救工作以后，病人血容量得到充分补充，各项生理指标恢复正常的情况下进行。•清创时操作要轻柔，时间不要长，尽量减少刺激，以避免因过强刺激面加重休克。环行、缩窄性焦痂焦痂切开减压•胸部环行焦痂可限制呼吸运动，肢体环行焦痂可影响肢端血运最后导致肢端坏死，因此应做减张切开。预防注射TAT:预防破伤风。注射大剂量青霉素：预防容血性链球菌和厌氧菌感染。二、抗休克治疗烧伤休克的基本病理生理•含有电解质和蛋白质的血浆渗出，使血液浓缩，有效循环量减少，组织血流灌注不足引起周身组织器官的细胞缺氧。这是烧伤休克的基本病理生理改变。目前各派学者对水和电解质的丢失和需要补充意见是一致的。蛋白质丢失的补充•七十年代主张输入晶体溶液为主者有所增加，既所谓盐水疗法。但也有人主张晶体与胶体同时输入的传统补液方法。•主张输入晶体的又分为二派：一派主张用等渗晶体溶液，如应用平衡盐溶液。另一派主张用高渗晶体溶液。•上述各种输液方法各有利弊，各家有都有自己的成功经验。目前，我国多数医院仍采取晶体与胶体溶液同时输入的传统输液疗法。实践证明是有效的。输液的具体方法•烧伤后第一个24小时，成人每公斤体重每1%灼伤面积补给胶体和晶体溶液1.5ml，儿童1.8ml、婴儿2ml。其中胶体和晶体溶液之半量在伤后6—8小时内输入。剩余之一半在后16小时输入。另外补充水分2000—3000ml，以平均速度输入。•第二个24小时，胶体，晶体溶液量为第一个24小时实际输入量之半。水分与第一个24小时相同。有血色蛋白尿的病人应输入碱性药和利尿剂。•根据公式计算之输液量只是预计量。真正输入多少要根据生理指标来调解其输液速度，最后总结出的输入量才是实际输入量。因为渗出多少除与烧伤面积，体重有关外，还与深度，部位，烧伤原因等多种因素有关，而导致对循环血量之影响，还与个体差异，各个脏器功能，自身调解机能有关。调解输液速度所依据主要指标•尿量•成人尿量维持在30ml/h左右、儿童20ml/h左右，婴儿10ml/h左右，呼吸道烧伤或并发颅脑外伤的病人为预防肺水肿及脑水肿，要适当控制入流量。尿量可维持20ml/h左右。而有血色蛋白尿的病人，尿量应维持50ml/h左右。•心率心率成人维持在120次/分以下，儿童140次/分以下•末梢循环观察肢端温度、颜色，及毛细血管充盈情况•精神状态其它监测指标•中心静脉压•血气分析•血清钠•肺动脉楔状压。休克期输液总的原则•在能够维持有效循环量的前提下，总入液量越少越好。这样既可以避免因输液过多造成肺水肿，创面渗出过多，迟迟不干易发生感染，组织水肿严重，回收期延长，回收期毒血症较重等害处，又能防止因输液过少，休克期不平稳，导致早期暴发型败血症发生，或因肾血流量不足出现急性肾功衰竭。三、创面处理•大面积烧伤的治疗，创面处理往往是最终能否成功的关键。•无菌隔离、翻身床、热吹风及创面外用药（SSC）等方法•最关键的是Ⅲ°创面的分期切痂，大张异体皮及微粒自体皮移植。手术成功要注意手术适应症及手术时机的选择要正确。切痂部位与每次切痂面积要适宜。要注意术前全身情况的调正，使病人全身处于一个平稳的状态。备血充分，保护性应用广谱抗生素。异体皮的质量一定要可靠，保证异体皮成活。术中麻醉平稳，止血彻底，输血及时，争取在1.5小时内做完手术。术后严密监护，并调整因手术创伤所造成的生理紊乱。术后换药时，如异体皮过早排斥，有肉芽创面暴露，及时用新异体皮敷盖或补充移植自体邮票式皮片。大面积烧伤未行切痂的创面•Ⅱ°烧伤，尽量争取暴露使其痂下愈合。•Ⅲ°创面、尽量使其暴露干燥，待切痂手术异体皮已成活后再分期脱痂行邮票式植皮，以避免在短期内大量肉芽创面集中出现，而造成对病人的威胁。烧伤侵袭性感染的防治侵袭性感染类型•败血症细菌侵入血流在血内繁殖，引起全身中毒，血培养阳性。原发病灶除感染之创面，还可能是经呼吸道粘膜、泌尿系粘膜，消化道粘膜（肠源性感染）或静脉切开之管道。•创面脓毒症具有全身性感染的症状而细菌并未入血，血培养阴性，创面感染的细菌侵入邻近之末烧伤的正常组织中，痂下细菌定量105/克。原发病灶为感染之创面。烧伤侵袭性感染常见的细菌•金黄色葡萄球菌•绿脓杆菌•肠道杆菌•霉菌感染侵袭性感染好发期早期侵袭性感染•指早期暴发型败血症和回收期败血症。•早期指在伤后10天之内，约占侵袭性感染总数的60%以上。值得注意的是早期暴发型败血症多半发生在休克渡过不平稳的病人，所以大面积烧伤应尽力当地抗休克治疗。避免长途转送以致休克期不平稳而导致早期暴发型败血症的发生。中期•是指伤后3—4周，大量焦痂分离，坏死组织溶解，创面感染加重而引起侵袭性感染。•采取早期分批切痂植皮是预防此期败血症最有效的方法，•未行切痂的创面，在行自然脱痂时，每次脱痂创面控制在10%以内，待这部分创面植皮成活后，再使另外一部分Ⅲ°创面脱痂，以避免焦痂大面积集中溶解发生侵袭性感染。晚期侵袭性感染•是指病人创面长期不愈，支持疗法不够得力，长期消耗，超高代谢，负氮平衡，以致肌体免疫功能低下，而发生侵袭性感染。•大面积烧伤病人在伤后45天之内未修复的创面，不宜超过10%，创面修复越早就越安全。临床表现•体温突然升高或下降。•呼吸呼吸变化在诊断侵袭性感染上非常有意义。最初出现过度换气，呼吸浅快，进而出现呼气延长，晚期出现点头，张口，抬肩呼吸，最后呼吸衰竭。•心率增快。特别是体温下降而心率增快时，表明病情更重危。•寒战明显的寒战往往是细菌入血的象征。此时要与输液反应相鉴别。•精神状态大多数病人开始表现兴奋多语、烦躁、谵语、摸空、以后转向抑制、表情淡漠、意识恍惚、定向力障碍，昏睡，甚至昏迷。•创面水肿，液化潮湿，出血，甚至有坏死斑（可出现在创面上，也可出现在正常皮肤上）。•消化系统症状食欲减退，或一过性贪食，腹胀，腹泻。•肌振颤肌肉振颤及肢体抖动。•舌象舌质红绛，无津液，有干裂或芒刺，不能伸舌。•实验室检查WBC：突然升高后下降，核左移，有中毒颗粒。特别是WBC总数低于5.0x109/L时对诊断阴性杆菌侵袭性感染有较重要意义。•少数病例可出现高钠、低钾。绿珠蛋白尿是绿脓杆菌败血症的特有表现。痂下细菌定量是确定创面脓毒症的依据之一。防治措施积极加强支持疗法提高机体抗力大面积烧伤所需热卡可按下列公式计算成人：25xKg体重+40x烧伤面积%=Kcal/24h儿童：65xKg体重+25x烧伤面积%=Kcal/24h•热量中蛋白质占15%，脂肪占35%，碳水化合物占50%。此外还要补充维生素和微量元素。营养补充尽量以口服为主，静脉为辅。要多次输血、白蛋白、氨基酸、纠正贫血及低蛋白症。还要注意调解水电解质，酸碱平衡。特别要注意预防低钾。•多价绿脓杆菌菌苗，高效价绿脓杆菌免疫球蛋白或高效价绿脓杆菌免疫血浆的应用有良好效果。正确处理创面和创面外用药的应用•如果能准确的找到引起侵袭性感染的创面所在，将含有惊人数量的细菌创面全部切除，使细菌减少到机体能够耐受的水平，则可出现明显的手术效果，手术最好在局部麻醉下进行，手术时间要短。要保证移植之异体皮片完全成活。局部抗菌药物•在防治创面脓毒症方面也有一定价值。局部抗菌药物应具有一定的穿透焦痂能力。它的抗菌谱应包括烧伤创面常见的感染菌种，不宜产生耐药菌株，无局部和全身副作。目前常用的外用药为10%磺胺米隆冷霜，1%磺胺密啶银冷霜，和0.1%庆大霉素冷霜。合理的使用抗生素•正确掌握适应症•①一般大面积烧伤、伤后头三天用青霉素、预防乙型溶血性链球菌感染。•②休克期不平稳者，在休克期（伤后第二天），改用广谱抗生素。•③焦痂大量溶解，手术切痂前后保护性应用广谱抗生素。•④出现侵袭性感染的临床表现，应用广谱抗生素。抗生素选择•根据创面培养、痂下细菌鉴定、血培养、病区优势菌种、临床表现某些特点、抗生素敏感实验等方面来推断，引起侵袭性感染的可能是那一种细菌，选择其最有效的抗生素。联合用药•加强其疗效，要球、杆菌兼顾，并有侧重。还要警惕菌种转换和混合感染。•静脉给药保持血中有效浓度。•及时调整或停药。•注意其副作用及毒性。必要的无菌隔离•必要的无菌隔离可以减少感染机会。要特别注意接触感染，隔离的重点在大面积切痂手术完成异体皮成活以前。中药•驱邪扶正•清热解毒