失超滤的影响因素及其对策

失超滤的影响因素及其对策成都中医药大学附属医院陈彤概念：腹膜透析时血液中的水分向透析液侧转运的过程称为超滤，这是腹膜透析水分清除的主要机制，腹膜失去超滤功能称为失超滤（超滤失败、超滤衰竭）。影响超滤的因素很多，如透析液的渗透剂型、灌注量、置留时间、药物影响以及腹膜转运功能等等，其中腹膜转运功能是影响超滤及溶质清除的基础。诊断标准目前国内外尚无统一诊断标准,有以下两种情况考虑失超滤的存在：4.25%葡萄糖腹透液,4ｈ留腹交换,其净超量400ｍｌ/4ｈ。每日应用4.25%葡萄糖腹透液≥2～3次,而不能维持稳定干体重,存在水肿。失超滤的现状Davies等报道PD治疗18个月失超滤的发生率为14%，Shigamatau报道在日本PD治疗长于8年者，失超滤占PD退出率的51%。叶任高报道腹膜超滤能力在腹透一年内丧失3%,在3年内10%,在6年常超过30%。失超滤分类及常见原因非膜性失超滤腹腔透析液渗漏、透出液引流不畅、病人摄入过多的液体、残存肾功能降低、胸腹交通等。膜性失超滤1型失超滤：最为常见,由腹膜通透性增高所致。其特点是腹膜对溶质呈高转运特性,腹腔中葡萄糖吸收增快,腹腔内有效渗透压梯度维持时间缩短,从而使腹膜的超滤能力降低,同时腹膜通透性增高常伴有腹腔液体的重吸收增加,进而超滤量进一步减少。此类失超的发生是因为腹膜间皮细胞在一些外源性因素(如非生理性的透析液、腹膜炎)的长期作用下受到损伤造成的,表现为细胞间连接扩大、微绒毛减少或消失、细胞膜上葡萄糖载体数量增多、毛细血管增生及基底膜蛋白质非酶糖基化等。由于腹膜的高通透性,虽然超滤量减少,但对溶质的清除不减少。2型失超滤：是由于腹膜通透性降低以及有效腹膜面积减少而导致的毛细血管超滤减少，患者透析超滤量下降，溶质清除率亦下降，一旦发生往往不可逆转，以致退出PD治疗。这种类型临床上见于腹膜硬化的病人。3型失超滤：是由于腹腔的反超滤因素增多，腹内压增高、淋巴回流增加等因素所致。这种类型很少见。常与1型失超同时存在。4型失超滤：是腹膜水通道蛋白异常引起的一种透析失超,它与1型失超的区别在于腹腔葡萄糖的吸收没有增加,但亦有研究表明腹膜水通道蛋白的表达与失超滤无关,因此对此类失超是否存在尚有争议。综上所述,在膜性失超滤中1型失超滤是最常见的,并且有可能通过治疗而逆转,其发生的主要原因在于腹膜间皮细胞受损导致的腹膜高通透性。腹膜通透性增高的机制腹膜组织水通透性的改变透明质酸：已证实腹膜组织中透明质酸含量是组织水通透性的重要因素。有研究显示,长期透析后腹膜组织中透明质酸的含量显著降低,腹膜的通透性增高。也有人发现腹膜间皮细胞表面尚有一层由透明质酸形成的表面层,该透明质酸层有阻止腹腔液体重吸收的作用,长期透析后,随着腹膜间皮层的改变,这一透明质酸层或变薄或消失,腹膜的通透性随之增高,腹腔液体的重吸收亦增加。水通道蛋白：腹膜间皮细胞内的水通道蛋白是腹膜透析时水分跨细胞转运的通道，参与腹腔液吸收，对超滤功能具有重要作用。它表达、结构或功能异常，可使水跨细胞转运发生改变，可能是某些失超滤的原因之一。新生血管增生有试验证实，随腹透进展，巨嗜细胞产生的一氧化氮增多。一氧化氮浓度增加可使血管内皮生长因子水平上调，而使腹膜血管密度和内皮面积增加，可导致渗透物质吸收过快，渗透梯度分散，从而改变跨毛细血管超滤功能。淋巴回流一氧化氮通过激活可溶性鸟苷酸环化酶途径增加细胞内cGMP，降低细胞内Ca2+浓度，使淋巴孔舒张，孔径增大，淋巴孔开放数目也增多。淋巴引流作用增强促进了腹腔液体的吸收，可引起腹膜透析失超滤。慢性腹腔炎症。葡萄糖载体表达异常以及腹膜组织糖基化。失超滤的对策非膜性失超滤腹腔透析液渗漏：熟练掌握腹膜透析的植管技术。透出液引流不畅（移位、堵管）：重新植管、尿激酶。病人摄入过多的液体：限制水钠摄入。残存肾功能降低：保护残存肾功能。胸腹交通：IPD并减少透析液用量、手术、化学胸膜固定术、血透。低蛋白血症：增加摄入、预防腹膜炎、NIPD。膜性失超滤：腹膜平衡试验可以作为腹膜功能测定的主要方法改变腹透治疗方按：IPD、NIPD。暂停腹膜透析使腹膜得以休息：暂停腹膜透析，临时转为血液透析治疗，以使腹膜得到休息，多数患者腹膜功能能够恢复，这是CAPD并发失超滤的有效治疗方法之一。使用生物相容性较好的腹膜透析液：低分子量渗透剂的腹透液（甘油腹透液、木糖醇腹透液、山梨醇腹透液、果糖腹透液、氨基酸腹透液等），高分子量渗透剂的腹透液有:白蛋白腹透液、聚丙稀酸(合成多聚体)腹透液、多肽类腹透液、血浆替代品类腹透液、葡聚糖(葡萄糖聚合体)腹透液等。药物使用：透明质酸、肝素、糖皮质激素、多巴胺、卵磷脂胆碱、血管扩张剂（硝苯吡啶、异博定、山莨菪碱）可提高超滤。值得注意的是ACEI和ARB、β受体阻滞剂可使腹透患者出现超滤衰竭。退出PD治疗：腹膜硬化的病人。中药对腹膜失超滤现象的干预徐再春等观察了4‰、6‰、8‰三种浓度的丹参腹透液对ＣＡＰＤ患者透析效能的影响,结果表明丹参能有效地提高腹膜溶质清除率和超滤量,与单纯腹透液组及多巴胺组比较,有统计学意义(Ｐ0.05),三种浓度组间比较,以6‰疗效最佳,作者认为活血化瘀药物提高腹膜透析效能的机制在于扩张肠系膜血管,改善微循环以增加腹膜血流量。但从理论上推测使用活血化瘀药物对高腹膜转运的患者来讲,由腹膜血流量增加、血管内静水压增高产生的超滤作用可能会被增加了的溶质交换带来的腹腔内渗透压不能维持所抵消,故很可能还有其他机制参与。阳晓等观察了不同剂量川芎嗪加入到4.25%腹透液中对大鼠腹膜超滤功能的影响,结果提示低剂量川芎嗪（40mg/L)可使超滤量增加,认为其机制可能与特异性地影响腹膜对葡萄糖的吸收,从而维持了腹腔有效渗透压有关;而高剂量川芎嗪(160mg/L)则扩张血管,使腹膜通透性增高,以致超滤量减少。盛梅笑等将黄芪注射液加入腹透液中治疗观察了9例高腹膜转运ＣＡＰＤ患者,发现含黄芪腹透液确能增加透析超滤量,其作用机制是否与保护腹膜间皮层和透明质酸层有关尚待进一步研究以证实。周清发等观察了由黄芪、附子、大黄、冬虫夏草、丹参、川芎等组成的肾衰口服液加入到4.25%腹透液中对大鼠腹膜透析效能及腹膜超微结构的影响,结果显示肾衰口服液能增加透析超滤量,并能拮抗高渗透析液对腹膜间皮细胞及细胞间连接的损伤,保护腹膜间皮层结构的完整性,从而认为其增加超滤的机制在于减少了腹膜孔的淋巴回流。总之，在目前尚未开发出有效的保护腹膜结构和功能药物(包括新型透析液)的情况下,开展中药的干预研究很有必要。而具有扶正或活血化瘀功效的中药如黄芪、丹参、川芎嗪等很可能具有保护腹膜作用,有较大的研究开发潜力,值得我们去关注。