女性尿路感染的诊治和预防

女性尿路感染的诊治和预防流行病学研究女性尿路感染发生率比男性高9倍。大多数妇女在其一生中会发生2次或多次泌尿系感染。在美国,估计有4百万～6百万急性细菌性膀胱炎累及年轻妇女,其中20～40岁的患者占25%～30%。ＵＴＩ发病率随年龄增长,大约每10年增加1%,超过70岁的妇女大约10%有ＵＴＩ。流行病学研究在Ｆｉｎｎｉｓｈ的研究中,17～82岁患大肠杆菌性膀胱炎的妇女,44%初次感染后第一年内复发,其中55岁以上53%复发,年轻妇女36%复发。老年妇女流行病学资料很少,估计60岁以上的妇女有10%～15%频繁发生ＵＴＩ。发病机制细菌能粘附尿路上皮细胞是引起尿路感染的主要原因。大多数细菌首先定居于直肠,然后在尿道周围和尿道远端繁殖通过尿道进入膀胱。许多遗传、生物和行为因素与之有关。阴道局部环境变化,例如ｐＨ值和子宫颈阴道抗体,尿液和膀胱防御机制在易感人群中扮演了重要角色。宿主炎症和免疫反应决定了临床ＵＴＩ的结果。发病机制目前的研究发现,具有Ｐ型菌毛大肠杆菌的繁殖能力是急性肾盂肾炎很危险的致病因素。与肾盂肾炎相比,膀胱炎的发病机制知之甚少,目前还不知道导致膀胱炎大肠杆菌的细菌特性,也没有把它们与导致肾盂肾炎的致病菌株区分开来。现在仅知道有红细胞溶解素、Ⅰ型菌毛和Ｐ型菌毛的ｐｒｓＧＪ96型的大肠杆菌比其他的大肠杆菌更加多见于急性膀胱炎。致病因素健康绝经期前妇女最近资料显示性交、隔膜杀精子剂和反复发生ＵＴＩ史是很危险的致病因素。近期使用抗生素会影响阴道菌群,同样也是导致ＵＴＩ复发的致病因素。性生活的频率是多因素分析中最危险的致病因素。其他的包括过去一年中杀精子剂的使用以及拥有新的性伴侣,第一次ＵＴＩ发生在15岁以前,或者有ＵＴＩ的家族史。复发性ＵＴＩ和性交前后排尿方式、排尿次数、延迟排尿习惯、擦拭方式、冲洗、使用热澡盆、穿紧身裤袜或者体重指数没有关系。致病因素健康绝经期后妇女有多项研究表明雌激素缺乏(泌尿生殖系萎缩)是尿路感染的危险因素。Ｒａｚ和Ｓｔａｍｍ证实阴道内应用雌激素可以使阴道菌群正常,降低ＵＴＩ复发。绝经期后ＵＴＩ复发与膀胱排空机制和生理因素的变化也有很大关系。复发性ＵＴＩ复发性ＵＴＩ患者对阴道繁殖的细菌敏感性增加,Ｓｔａｍｅｙ和Ｓｅｘｔｏｎ证实ＵＴＩ患者阴道培养革兰阴性杆菌阳性率为56%,而没有ＵＴＩ病史的妇女为24%(Ｐ=0.0003)。与对照组相比,复发性ＵＴＩ患者肠球菌、奇异变形杆菌、克雷伯菌在阴道的繁殖明显增多。一部分复发性ＵＴＩ患者的细菌更容易粘附尿路上皮,其机制不明,似乎与遗传因素有关。例如,在某些复发性ＵＴＩ和肾盂肾炎的女孩及妇女患者中非分泌者表型和Ｐ1表型过表达,分析可能是非分泌者尿路上皮结合大肠杆菌以后,独特的球状糖脂受体选择性表达。复发性ＵＴＩ白细胞介素8受体(ＩＬ8Ｒ)是导致ＵＴＩ复发的另一个因素。白细胞介素8是炎性细胞因子,促进中性白细胞到达感染部位的尿路上皮细胞。近来证实,基因敲除小鼠缺乏ＩＬ8Ｒ不能清除肾脏的细菌,最终出现菌尿。另外,初步分析表明复发性肾盂肾炎儿童的中性粒细胞上的ＩＬ8Ｒ有缺陷。复发性ＵＴＩ骨盆异常也可能导致ＵＴＩ复发。研究发现复发性ＵＴＩ患者尿道到肛门的距离较对照组明显缩短(分别是4.8和5.0ｃｍ,Ｐ=0.03)。病例组和对照组之间,尿道长度、剩余尿、排尿模式(如峰值尿流率,峰值尿流时间)没有区别。推测骨盆解剖在尿路感染复发过程中起了重要作用,尤其在没有外源性危险因素的患者中间。临床诊断收集完整的病史,包括尿路结石,糖尿病以及其他泌尿系疾病史,泌尿外科手术及器械检查史等。详细了解患者以住感染的情况,如感染发生的频率,是否与性生活有关以及避孕方式等。以前细菌培养结果、治疗用药、治疗效果等,这些情况对复发性尿路感染的分析很有帮助。根据病情进行体检,特别注意盆腔、会阴的检查,排除泌尿系病变,如尿道肉阜、狭窄、脱垂以及阴道病变等,必要时取阴道分泌物检查。临床表现包括,尿频,尿急,尿痛,排尿困难,耻骨上区或下腹部疼痛,血尿或尿液混浊等。实验室诊断尿常规分析和尿培养用正确的方法收集尿液,告诉患者在收集尿液时将阴唇完全分开。尿培养时应以湿纱布清洗外阴,然后取中段尿标本。清洗时并不需要用消毒剂,因为消毒剂会污染标本造成假阴性结果。急性膀胱炎尿液分析会显示菌尿、脓尿、血尿。目前有人提出,有症状的患者尿培养菌落数(ＣＦＵ)在102ＣＦＵ/ｍｌ以上可以确诊。虽然尿培养能够确定药物敏感性,但事实上临床上没有这样做,也没有必要。许多患者在尿培养结果出来之前,治疗已经完成了。实验室诊断有下列情况必须做治疗前尿培养和敏感试验:最近使用过抗生素、尿路感染症状超过7ｄ、年龄65岁、糖尿病或妊娠。多数患者无解剖异常,因此不必常规作泌尿系统检查。ＣＴ和Ｂ超可以排除结石和梗阻性疾病等。持续血尿在感染清除后应该作ＩＶＰ、膀胱镜等。尿路感染应和阴道炎、性传播疾病引起的感染、非炎性病变引起的尿道不适等相鉴别。无并发症膀胱炎的治疗无并发症膀胱炎(ｕｎｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄｃｙｓｔｉｔｉｓ)发生在尿路解剖和功能正常的妇女。通常细菌对抗生素敏感,短程治疗有效。近年来,急性膀胱炎的治疗过程大大缩短,传统的7～14ｄ疗法已被1～3ｄ短程治疗取代,且二者疗效相似,后者副作用减少。美国感染疾病协会(ＩｎｆｅｃｔｉｏｕｓＤｉｓｅａｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＡｍｅｒｉｃａ)资料建议甲氧苄氨嘧啶磺胺甲基异恶唑(ＴＭＰＳＭＺ)3ｄ方案是治疗急性无并发症膀胱炎的首选方案。对于健康妇女来讲,可采用ＴＭＰＳＭＺ、呋喃妥因、环丙沙星、依诺沙星、洛美沙星、诺氟沙星、氧氟沙星等,疗程3ｄ。若患者症状超过7ｄ、近期有泌尿系感染、年龄超过65岁、糖尿病及应用隔膜避孕者,用药7ｄ。复发性尿路感染的预防复发性尿路感染分为二种,一种是再感染(ｒｅｉｎｆｅｃｔｉｏｎ):由不同的细菌引起的感染,再感染一般发生在前次感染2周以后,5个月以内。另一种是细菌持续存在(ｂａｃｔｅｒｉａｌｐｅｒｓｉｓｔｅｎｃｅ):病原菌与初次感染相同,感染发生的间期短。大多数复发性尿路感染是再感染,通过泌尿系统内持续存在的细菌感染很少见。正确区分二者对于治疗来讲非常重要因为再感染的患者需要长时间的治疗。对细菌持续存在需要外科治疗某些异常。抗生素预防疗法抗生素预防疗法能够使妇女复发性感染发生率下降95%。使感染从2.0～3.0/患者年降为0.1～0.2/患者年。预防性治疗很大程度上是清除肛门周围的细菌,当然也可能使细菌产生耐药,即使短期口服四环素、氨苄青霉素、磺胺类药、阿莫西林、头孢氨苄也可能引起耐药,在选用预防制剂的时候应予以考虑。抗生素预防疗法采用预防用药的患者要求彻底根除现有感染,治疗后1～2周尿培养阴性。治疗后1～2周尿培养阴性。预防用药方法有以下几种,①小剂量持续疗法:对反复发生感染者,小剂量持续用药是很好的治疗方法。建议睡前服用小剂量抗生素,持续6～12个月。期间如出现有症状的再感染,可以增加剂量或改用其他抗生素。如果预防性用药停药以后马上出现再感染症状,则重新开始晚上服药,不会增加副作用。②性交后疗法:性交是妇女急性膀胱炎重要的致病因素。性交后用药非常有效,采用单剂量或3ｄ疗法可以有效降低再感染的发生率。③自我间歇治疗:对不愿意长期治疗的患者可以采用单剂量自我间歇治疗。妇女在症状出现时做尿培养后立即开始3ｄ抗生素经验性治疗。抗生素预防疗法选用广谱抗生素,使尿液药物浓度很快升高,减少突变,降低对肛门菌丛的副作用。若短程的经济的药物无效,根据尿培养结果进行调整。如果治疗仍无效,要考虑其他引起膀胱刺激症状的病因,如原位癌、间质性膀胱炎、和神经性膀胱功能障碍等。其他预防方法有人认为多饮水能在细菌粘附和侵入尿路上皮以前清除细菌,这种想法很有吸引力,但是事实上不是这样的。有学者在研究了18～30岁复发性ＵＴＩ患者229例及对照组253例资料后发现,二者排尿习惯和饮水量差异无统计学意义。有报道规律饮用酸果蔓汁(ｃｒａｎｂｅｒｒｙｊｕｉｃｅ)有降低细菌粘附的作用,但也有持有反对结论者。有研究表明,乳酸菌通过竞争粘附受体和营养物,形成过氧化氢、乳酸等预防ＵＴＩ。但是,阴道乳酸菌的种类不一样,正常妇女的乳酸菌更多的是产生过氧化氢,而ＵＴＩ患者则不是这样。所以,每天吃乳酸菌产物并不能防止ＵＴＩ。近来研究表明,阴道内放置乳酸菌有效其结论有待进一步证实。到目前为止,还没有可靠的酸性物质能够有效预防复发性ＵＴＩ。其他预防方法雌激素能够降低老年妇女ＵＴＩ的发生率。阴道黏膜雌激素化可以促进乳酸杆菌繁殖,减少泌尿系病菌的存在,降低ＵＴＩ的危险性。一项双盲研究表明在50～70岁的妇女使用雌激素霜后ＵＴＩ明显下降(安慰剂组5.9次感染/患者年,雌激素组0.5次感染/患者年)。其他正在研究的预防措施有:①无毒Ｅ.ｃｏｌｉ注射到妇女的膀胱内,通过模仿宿主受体与细菌表面配体竞争性结合,有效降低细菌粘附到黏膜的数量,改变宿主和微生物之间的平衡;②发展可溶解的糖类抑制物,抑制细菌的粘附;③安全有效的疫苗,迄今证实部分成功。细菌持续存在虽然细菌持续存在很少见,但很重要。如果治疗停药后短期复发,应考虑到细菌持续存在的可能性,要进行全面的泌尿系检查。如有外科情况,应作Ｂ超、ＩＶＰ、ＣＴ、膀胱镜等检查明确病因,通过手术矫正畸形、结构异常或异物。细菌在泌尿道持续存在的原因有:感染性结石,单侧的感染性肾萎缩,重复输尿管和输尿管开口异位,异物,尿道憩室和感染的尿道旁腺,单侧海绵肾,肾切除后输尿管残端感染,脐尿管囊肿感染,肾盏感染性交通性囊肿,肾乳头坏死,膀胱瘘,膀胱周围脓肿等。