女性上尿路感染的治疗原则

女性上尿路感染的治疗原则写在课前的话治疗尿路感染应首先明确病情是急性还是慢性，感染部位是在上尿路还是在下尿路，致病菌及其对药物的敏感程度，目前的肾功能状态，有无梗阻及膀胱输尿管逆流等诱因。治疗的目的不应只停留在症状的缓解，必须做到消灭病菌，并预防复发。本文简述了几种常见女性上尿路感染的疾病。一、上尿路感染的概述（一）上尿路感染定义致病菌经过逆行、淋巴或血液进入尿液而引起肾盂、输尿管感染称为上尿路感染，这种感染致病菌有很多种，包括特异性结核杆菌和非特异性的真菌等。尿液细菌培养是阳性，尿液里检测到红、白细胞，并不能肯定细菌来源于上尿路。分别留取上尿路尿液和膀胱尿液才能明确尿路感染部位。（二）上尿路感染分类上尿路感染包括肾盂和输尿管感染，一般常见的有急、慢性肾盂肾炎，慢性肾盂肾炎最多见，其次还有一些少见的上尿路感染，比如急性气肿性肾盂肾炎、急性局灶性或多发性细菌性肾炎等。肾脏本身的脓肿，肾脏周围炎属于肾脏实质感染，不属于上尿路感染。（三）上尿路感染的诱因上尿路感染的诱因，一，上尿路梗阻与上尿路感染密切相关，比如结石、肿瘤、先天畸形等。尿结石和感染互为因果，感染可导致结石、上尿路梗阻越来越严重，而梗阻也会引起上尿路引流不通畅导致感染越来越严重，所以上尿路梗阻是上尿路感染的重要一方面。二，下尿路梗阻，如膀胱输尿管反流。下尿路梗阻很难直接影响上尿路，但长期的下尿路梗阻或放射性膀胱性炎、化学性膀胱炎、结核性膀胱炎引起膀胱挛缩，进而导致低渗性膀胱，从而出现膀胱输尿管反流引起下尿路梗阻，膀胱输尿管反流可以使膀胱内的细菌引起上尿路感染。三，异物存在，输尿管支架留置；尿石症；肾乳头坏死等。四，免疫功能降低，如糖尿病和免疫抑制剂二、急性肾盂肾炎（一）急性肾盂肾炎的临床症状急性肾盂肾炎的临床症状主要包括三方面，第一，菌尿对于膀胱的刺激，膀胱炎的症状如尿频、尿急、尿痛，严重者可出现血尿，血尿可以有大块样的血块、血片或小细丝状的血条，它可证明是一个上尿路来源。第二，革兰氏阴性菌引发的脓毒症状，突发的寒战和高热。三，中等程度的腰痛，一般单侧或双侧腰痛、脊肋角疼痛、触痛、深压痛。四，伴随症状有腹痛，恶心、呕吐、腹泻，无症状急性肾盂肾炎逐渐进展为慢性肾盂肾炎，急性肾盂肾炎引起的急性肾功能衰竭非常罕见。（二）急性肾盂肾炎的检查1．急性肾盂肾炎的实验室检查急性肾盂肾炎的实验室检查，一，血液检查：白细胞增多症，中性粒细胞增多；血沉升高；C-反应蛋白升高；血肌酐升高，肌酐清除率下降。二，尿液检查：尿液白细胞增多，聚集成团。三，尿细菌培养：80%的细菌培养阳性，其中80%为大肠杆菌；P型大肠杆菌与反复复发的肾盂肾炎相关；变形杆菌、克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、沙雷氏菌等与反复复发的UTI相关。四，血细菌培养：单纯性肾盂肾炎仅25%血培养阳性，大多与尿培养一致，因此单纯肾盂肾炎患者不需要行血培养检查。2．急性肾盂肾炎的影像学检查急性肾盂肾炎一般通过患者的症状，尿常规、血液检查就可以初步明确是否为急性肾盂肾炎。但急性肾盂肾炎来的发生一般不是偶然的，它有解剖结构异常，有明确的因素，比如肾脏有积水、有梗阻、放置了异物、有糖尿病或免疫功能不全。这时需要对病人进行系统性评估，所以除了常规检查之外，还需要影像学检查评估患者的尿路状况。急性肾盂肾炎的影像学检查，一，超声检查，评估尿路感染的原因，评估抗炎治疗72小时后未出现效果的原因，超声表现肾脏实质呈低回声、实质变薄集合系统受压局限性肾乳头坏死或尿路梗阻。二，静脉肾盂造影，急性肾盂肾炎患者久治不愈或反复复发时，需要做静脉肾盂造影，明确上尿路的功能和上尿路是否存在解剖结构异常，如图所示左肾肾脏的形态正常，肾盂显影正常，但右肾的肾影明显增大，肾脏表现水肿，肾影扩大是由于炎症导致的肾脏水肿，较非肾盂肾炎侧肾脏增大1.5～15cm；局限性肾脏扩张，可以表现为肾脏肿物，由于局限性细菌性肾炎或者是急性肾叶扩张，需要与肾脏肿瘤和肾脏脓肿鉴别；定期复查可以发现肿瘤消失，但是可见肾脏瘢痕形成。（三）急性肾盂肾炎的病理学表现病理表现：肾脏肿大、包膜易撕脱、肾实质区可以出现脓肿（多发小、黄白色脓肿）；中性粒细胞逐步浸润肾间质、肾乳头、肾实质；肾小管通常受累；肾小球一般无损害。（四）急性肾盂肾炎的鉴别诊断与急性肾盂肾炎的鉴别诊断，急性肾盂肾炎的鉴别主要是下尿路症状，尿频、尿急症状的鉴别和上尿路腹痛和发热的鉴别。腰腹疼痛和发烧的鉴别，如果患者出现腰腹痛和发热，考虑是否是急性肾盂肾炎，比如阑尾炎、憩室炎、胰腺炎、带状疱疹，患者的发烧和尿路刺激症状并不平行，而且大部分患者没有尿路刺激症状。（五）急性肾盂肾炎的治疗根据治疗方式将急性肾盂肾炎分类，单纯性肾盂肾炎不需要住院；单纯性肾盂肾炎、尿路结构正常，需要应用输液治疗；复杂性肾盂肾炎，或者是存在尿路结构异常，需要住院、导尿、外科手术治疗。复杂性肾盂肾炎/单纯性肾盂肾炎的评估，16%的患者存在尿路异常。所以评估是复杂性肾盂肾炎还是单纯性急性肾盂肾炎对治疗非常重要。（六）急性肾盂肾炎治疗原则如图所示急性肾盂肾炎治疗原则。首先是否有急性肾盂肾炎的症状（发热、腰痛、白细胞升高），评估患者是否有脓毒血症，患者是否有恶心、呕吐。如果无以上症状，可以列为第一类单纯性肾盂肾炎，考虑口服药物治疗。通过B超及影像学的评估没有解剖结构的异常，可单纯用抗生素治疗，抗生素治疗7～10天，72小时之后即应用抗生素治疗三天后没有明显改善的患者，需要进一步检查。如果患者有以上症状，需要做血培养、尿培养和影像学评估，需要住院治疗，抗生素治疗14～21天一般需要静脉用药。如果症状改善可以用到一定时间后停药，症状没有改善者需要进一步用药。如果72小时治疗之后症状有明显改善的患者，可以改成口服抗生素治疗，而且在第4天和第10天复查尿培养，明确患者的细菌是否完全被消除。对于症状反复治疗效果不好的，需要做泌尿系统的评估。对存在尿路梗阻的尽量引流脓肿、解除梗阻。（七）急性肾盂肾炎的治疗要点急性肾盂肾炎的治疗要点：一，抗生素的选择，根据尿培养的结果；选择毒副作用小、效率高的抗生素；并且根据症状的反应调整，抗生素治疗72小时无效，同时复查血尿培养，评估尿路结构；14天治疗疗程，患者复发率为10～30%，复发性肾盂肾炎患者应用抗生素的疗程应为6周。二，症状反应特点，应用敏感抗生素之后数小时，养尿液的细菌培养应该是阴性，细菌的消失与症状的消失并不平行，所以细菌可以早消失，但症状还会持续几天。患者的体温可以逐渐下降但尿频、尿急的症状还会持续存在。所以抗生素的应用时间要掌握好，应用抗生素的过长时间会造成细菌的耐药，过早停药会造成急性肾盂肾炎的复发。（八）急性肾盂肾炎的随访近期随访一般在治疗后第5～7天、10～14天，治疗后4～6周复查尿培养。远期随访，治愈后10～20年，应用99m-TcDMSA肾图可以发现50%左右患者肾脏内瘢痕形成，但并不影响患者的肾脏功能。急性肾盂肾炎的治疗原则，急性肾盂肾炎只要服用抗生素就可以了，但是抗生素什么情况下我们需要用，我们需要怎么应用？有什么指标？关于急性肾盂肾炎的临床症状的说法错误的是（）A.膀胱炎的症状如尿频、尿急、尿痛，严重者可出现血尿B.革兰氏阳性菌引发的脓毒症状，突发的寒战和高热C.中等程度的腰痛D.伴随症状有腹痛，恶心、呕吐、腹泻A.膀胱炎的症状如尿频、尿急、尿痛，严重者可出现血尿B.革兰氏阳性菌引发的脓毒症状，突发的寒战和高热C.中等程度的腰痛D.伴随症状有腹痛，恶心、呕吐、腹泻慢性肾盂肾炎在临床上较为多见，那么慢性肾盂肾炎有什么特点？治疗原则是什么？女性尿路感染是由细菌(极少数可由真菌原虫病毒)直接侵袭所引起，常常表现为慢性的感染症状，迁延不愈，严重影响着女性的身心健康，所以尿路感染的治疗目应注重彻底治愈，不应只停留在症状的缓解，必须做到消灭病菌，并预防复发。三、急性气肿性肾盂肾炎（一）急性气肿性肾盂肾炎的特点急性气肿性肾盂肾炎的特点，急性坏死性肾实质或肾周围感染；由产气病原菌引起；多存在糖尿病、尿路梗阻、尿石症、肾乳头坏死等诱因；多有肾功能受损；严重的肾盂肾炎，死亡率在19～43%；仅见于成人，女多于男。（二）临床症状急性气肿性肾盂肾炎的临床症状，严重的肾盂肾炎症状；典型的三联征为发热、呕吐和腰痛；大部分伴脓毒血症。（三）诊断要点主要诊断依赖于影像学检查，肾实质内弥漫气体，不易于肠道内气体鉴别，肾上极半月形气体是特征性表现（如图所示）；随疾病进展，气体弥漫入肾周围；逆行肾盂造影检查，可以明确肾脏肾盂的结构和是否存在气肿；CT：感染肾脏内存在液体提示预后良好，有液体者死亡率小于19%，无液体者死亡率达50～60%；静脉肾盂造影慎用，会进一步损害肾功能。（四）急性气肿性肾盂肾炎的治疗对于急性气肿性肾盂肾炎的治疗原则，首先评估急性气肿性肾盂肾炎是单纯性的还是复杂性的。如果患者的肾功能良好并且无梗阻，应用广谱抗生素治疗有效，可以保住肾脏；二，患肾切除的治疗指征：保守治疗无效；患肾无功能；无法解除梗阻。临床上大部分患肾被切除。四、急性局灶性或多发性细菌性肾炎急性局灶性或多发性细菌性肾盂肾炎的特点，半数为糖尿病患者，脓毒血症常见，50%的患者存在菌血症。临床症状与急性肾盂肾炎相似，但更严重。它的症状比气肿性肾盂肾炎的症状轻一些。诊断依赖于影像学检查，超声可发现肾脏肿物，边界不清，略低回声，皮髓质连续性中段，通过CT可发现肾脏肿物，成楔形，一般不增强。根据尿培养结果和血培养结果应用抗生素治疗至少要两周，抗生素静脉治疗七天后，评估患者的症状，病情已经稳定，感染已经控制，可以改成口服抗生素7天。如果症状无法缓解时需要除外尿路梗阻、肾脏或者是肾周围脓肿形成、肾癌和肾静脉血栓形成等，否则持续静脉输注抗生素。这种急性局灶性或多发性菌性肾盂肾炎患者的肾脏最后会缩小甚至形态会改变，可能与肾乳头的坏死有关。五、慢性肾盂肾炎（一）慢性肾盂肾炎的特点女性慢性肾盂肾炎发病率为2～5%；伴原发肾脏和尿路疾病的患者慢性肾盂肾炎会导致严重的肾功能衰竭（膀胱输尿管返流、麻醉药物滥用、肾结石、或梗阻）为13%～26%；无原发肾脏和尿路疾病的患者很少罹患慢性肾盂肾炎，并罕见因慢性肾盂肾炎导致肾功能衰竭。（二）慢性肾盂肾炎的临床症状由于急性肾盂肾炎迁延者，可出现间断性发热、腰痛和排尿症状。原发患者多无症状并逐渐进展至肾功能不全。（三）慢性肾盂肾炎的检查慢性肾盂肾炎的实验室检查：菌尿、脓尿等UTI的特征性检查并不意味着肾脏的慢性感染，大部分患者由于尿路梗阻等原因导致尿液检查正常。影像学检查：静脉肾盂造影，肾脏外形不规则，单独肾盏扩张或变钝，对应肾盏部位肾脏瘢痕形成。（四）治疗原则慢性肾盂肾炎最重要的在于早期发现，因为早期的发现可能分为两种，第一种是急性肾盂肾炎的患者是否迁延不愈成为慢性肾盂肾炎，所以对于急性肾盂肾炎的治疗一定要足够，早期的积极发现。第二，对肾脏原发疾病和上尿路结构有异常的患者逐渐出现肾功能不全时，要保持尿路通畅。监测和保护肾功能，降低肾脏的损害才可以达到治疗肾盂肾炎的目的。如果通过各种检查方式发现尿液内存在细菌，可以应用肾脏损害低、尿液内浓度高的抗生素，长期应用4～6周以上。慢性肾盂肾炎的细菌“复发”是由于初始治疗不彻底；合并症；上尿路异物存留，不利于细菌清除。慢性肾盂肾炎在临床上较为多见，那么慢性肾盂肾炎有什么特点？治疗原则是什么？六、总结上尿路感染诊疗过程中需要特别注意：患者的合并症：尿路梗阻、免疫力下降等；急性上尿路感染治疗、症状缓解后，需要复查尿培养；慢性上尿路感染诊疗过程中不能单以尿培养结果诊断的疾病的存在，并需要严密注意肾功能的变化。女性尿路感染是由细菌(极少数可由真菌原虫病毒)直接侵袭所引起，常常表现为慢性的感染症状，迁延不愈，严重影响着女性的身心健康，所以尿路感染的治疗目应注重彻底治愈，不应只停留在症状的缓解，必须做到消灭病菌，并预防复发。