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第2章心血管系统第1单元心肺复苏一、心脏骤停的常见病因及诊断心脏骤停（cardiaarrest）是指心脏射血功能的完全停止，如予及时抢救，则可能逆转而免于死亡。导致心脏骤停的病理生理机制最常见的是心室颤动，其次为缓慢性心律失常或心室停顿、持续性室性心动过速，较少见为无脉搏性电活动。病因：绝大多数心脏骤停发生在有器质性心脏病的患者中，80％由冠心病以及其并发症引起，年轻患者心脏骤停的主要原因是心肌病。二、心脏骤停的急救措施1．识别心脏骤停（1）意识消失。（2）颈、股动脉搏动消失。（3）呼吸呈叹气样或抽气样。（4）皮肤苍白或明显发绀。（5）心音消失。出现早而可靠的临床征象是意识突然丧失伴大动脉搏动消失，这两个主要征象即可确立心脏骤停。2．基础心肺复苏一旦确诊，可先试行捶击复律，从20～25cm高度向胸骨中下1／3段交界处捶击1～2次，对室性心动过速及心动过速或意识未消失者不宜进行。（1）人工呼吸：首先摆好病人的体位，清理呼吸道，保持气道通畅（2007）；在未建立气管内插管前临床紧急行口对口呼吸。两人进行心肺复苏时，应每5秒使肺扩张一次；单人同时进行口对口呼吸和胸按压时，每15秒使肺扩张两次。（2）胸按压：病人置于水平位，头部应低于心脏水平。按压部位以剑突为定位标志，将示、中指两指横放在剑突上方，手指上方的胸骨正中部位为按压处。按压深度为胸骨压低3～5cm，速率80～100次／分钟，按压应规律，均匀进行。若一人操作每按压15次行人工呼吸2次；双人操作时，每胸外按压5次，人工呼吸1次。胸按压操作不当可发生的并发症：肋骨或胸骨骨折、肋骨与肋软骨脱离、气胸、血胸、肺挫伤、肝或脾脏撕裂及脂肪栓塞等。历年考点串讲心肺复苏自1999～2009年考试中仅考过一次，为心脏按压的方法，但心脏骤停的病因以及急救应掌握。可能考查的细节包括：1．心脏骤停由冠心病以及其并发症引起，年轻患者心脏骤停主要原因是心肌病。2．出现早而可靠的临床征象是意识突然丧失伴以大动脉搏动消失3．心脏按压的方法：将示、中指两指横放在剑突上方，手指上方的胸骨正中部位为按压处。按压深度为胸骨压低3～5cm，速率80～100次／分钟，按压应规律，均匀进行。若一人操作每按压15次行人工呼吸2次；双人操作时，每胸外按压5次，人工呼吸1次4．典型病例：男性，70岁，突发意识丧失，查体大动脉搏动消失，首先应考虑存在冠心病的可能。第2单元慢性心力衰竭一、病因和诱发因素1．病因（2003）（1）心功能不全的基本病因就是心肌损害、心脏负荷过重，多数因心肌收缩力下降所致。（2）心肌收缩力减弱：心肌炎、心肌病、冠状动脉粥样硬化性心脏病引起心肌缺血梗死、心肌代谢障碍等。（3）心脏负荷增加：①压力负荷增加，即后负荷增加（高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等）；②容量负荷增加，即前负荷增加（二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、室间隔缺损、动脉导管未闭）；③容量、压力负荷即前、后负荷均增加（甲状腺功能亢进、动－静脉瘘等）。2．诱发因素（2003）（1）感染：呼吸道感染是心力衰竭最常见诱因，其他诱因有扁桃体炎、感染性心内膜炎等。（2）心肌耗氧量增加：运动、过度疲劳、妊娠、激动、紧张、精神负担过重等。（3）心律失常：过快或过缓的心律失常，心房颤动最常见。（4）治疗不当：①洋地黄用量不当；②使用或合用心肌抑制药或水钠潴留药（维拉帕米、β受体阻滞药、大剂量非甾体消炎药）；③输液过多、过快；④限钠不力或摄钠过多；⑤心律失常的治疗不当。（5）并发其他疾病：肺动脉栓塞、心肌梗死、风湿活动、甲状腺功能亢进、动－静脉瘘。二、临床表现1．慢性左侧心力衰竭（2005、2007）呼吸困难和低心排血量综合征为慢性左侧心力衰竭的主要表现。（1）症状：①肺淤血症状，劳力性呼吸困难是左侧心力衰竭最早出现的症状。达一定程度时出现端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，重者有哮鸣音，即“心源性哮喘”。②低心排血量症状。（2）体征：①舒张期奔马律是左心功能不全听诊最有意义的体征，原有心脏病体征。②肺淤血。轻度：肺底湿啰音；中度：湿啰音至腋中线；重度：肺水肿，湿啰音遍及双肺，可有喘鸣音。2．右侧心力衰竭体循环淤血为右侧心力衰竭的主要表现。（1）症状：①胃肠淤血，如食欲缺乏、恶心、呕吐、上腹胀痛；②肾淤血，如少尿、水肿。（2）体征：①水肿。右心功能不全所致的心源性水肿主要原因是毛细血管静脉压增高。早期下垂性对称性水肿，晚期出现全身性水肿，肝硬化腹腔积液、黄疸、胸腔积液（右侧多见）。②颈静脉征。颈静脉充盈或怒张是右侧心力衰竭较早出现的体征，肝颈反流（＋）。③原有心脏病体征，右心奔马律。3．全心衰竭有左、右侧心力衰竭表现，可以其中之一为主，左侧心力衰竭症状因右侧心力衰竭出现减轻。4．舒张性心力衰竭常见于冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压性心脏病心功能不全早期或肥厚型心肌病。临床特点：①心肌肥厚；②心腔大小正常；③左心室射血分数正常；④左心室舒张期充盈降低；⑤左心室舒张末压力增高（超声心动图示A峰＞E峰）。三、并发症（2002、2004、2007）1．呼吸道感染较常见，由于心力衰竭时肺部淤血，易继发支气管炎和肺炎，必要时可给予抗生素。2．血栓形成和栓塞长期卧床可导致下肢静脉血栓形成，脱落后可引起肺栓塞。肺栓塞的临床表现与栓子大小有密切关系。小的肺栓塞可无症状，大的肺栓塞可表现为突发呼吸急促、胸痛、心悸、咯血和血压下降，同时肺动脉压升高，右心衰竭加重。相应肺部呈现浊音，呼吸音降低伴有湿啰音，部分病人有胸膜摩擦音或胸腔积液体征，巩膜可有黄染，或有短阵心房颤动发作。起病后12～36小时或数天后在下肺野出现三角形或圆形密度增深阴影。巨大的肺动脉栓塞可在数分钟内导致心源性休克和猝死。心力衰竭伴有心房颤动者，易发生心房内血栓，栓子脱落而引起脑、肾、四肢或肠系膜动脉栓塞。长期卧床的病人应注意及时翻身、按摩肢体，做被动活动，预防血栓形成，对有栓子脱落引起肢体动脉栓塞者，轻症者可用尿激酶或链激酶进行溶血栓治疗，肢体缺血严重者应行外科治疗。3．心源性肝硬化由于长期右心衰竭，肝脏长期淤血缺氧，小叶中央区肝细胞萎缩和结缔组织增生，晚期出现门脉高压，表现为大量腹水、脾脏增大和肝硬化。处理；经强心利尿等治疗，腹水仍不减退，大量腹水影响心肺功能者，可行穿刺适量放液。4．电解质紊乱常发生于心力衰竭治疗过程中，尤其多见于多次或长期应用利尿药后，其中低血钾和失盐性低钠综合征最多见。（1）低钾血症轻者全身乏力，重者可出现严重的心律失常，常加重洋地黄毒性，必须及时补充钾盐，轻症可口服氯化钾3～6g／d，重者可用氯化钾1～1．5g溶于5％葡萄糖液500ml内静脉滴注，必要时可重复给予。（2）失盐性低钠综合征是由于大量利尿和限制钠盐摄入所引起的，多发生在大量利尿之后。发病较急，出现软弱无力、肌肉抽搐、口渴及食欲不振等症状，严重者可有头痛、烦躁不安、意识不清，甚至昏迷等低钠性脑病表现。患者皮肤干燥，脉细速，尿量减少，甚至血压降低。化验：血钠、氯化物、二氧化碳结合力皆低，血细胞比容增高。治疗上应应不限制食盐，并可用3％氯化钠液100～500ml缓慢静脉滴入。四、实验室检查1．X线检查（2002）（1）心影大小以及外形为心脏病的病因诊断提供重要的参考资料，根据心脏扩大程度和动态改变间接反映心脏功能状态。（2）肺淤血的有无以及程度直接反映心功能状态。2．超声心动图（2007）（1）能比X线更准确提供心腔大小变化及心瓣膜结构和功能情况。（2）估计心脏功能。①收缩功能：正常EF＞50％，运动时至少增加5％。②舒张功能：舒张功能不全时，E／A比值降低。3．其他还有放射性核素检查、心肺吸氧运动试验、有创性血流动力学检查。五、诊断与鉴别诊断、心功能分级1．诊断包括病因、病理解剖、病理生理、心功能分级。2．鉴别诊断包括支气管哮喘性水肿，缩窄性心包炎；肝硬化腹腔积液（2002、2005）。3．心功能分级（1）Ⅰ级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。（2）Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。（3）Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。（4）Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心力衰竭的症状，体力活动后加重。六、治疗1．病因治疗。控制高血压改脉血流、换瓣治疗、治疗病毒细菌感染等（2006）。2．分级处理①心功能Ⅰ级：控制诱因和危险因素，予血管紧张素转化酶抑制药即ACEI②心功能Ⅱ级：ACEI、利尿药、β受体阻滞药；用或不用地高辛。③心功能Ⅲ级：ACEI、利尿药、β受体阻滞药、地高辛。④心功能Ⅳ级：ACEI、利尿药、地高辛、醛固酮受体拮抗药；病情稳定后慎用β受体阻滞药。3．一般治疗包括祛除诱因、消除感染、治疗心律失常、注意休息、控制水钠摄入等。4．利尿药通过减轻血容量改善症状部分药兼有抗醛固酮作用（2003），常用药物有以下几种。①噻嗪类利尿药：噻嗪类利尿药用于轻度心力衰竭；②襻利尿药：襻利尿药呋塞米用于中度以上心力衰竭；③留钾利尿药（螺内酯、氨苯蝶啶）。使用注意事项：无水钠潴留不用，有水钠潴留均用作基础用药；间歇使用、留钾排钾利尿药共用；肾功能不全时用襻利尿药，禁留钾利尿药；注意襻利尿药能致低血钾、高血糖、高尿酸血症；使用中要定期观察体重、出入量、电解质。5．血管扩张药扩张动、静脉，减轻心脏负荷。常用药物有硝普钠（扩动、静脉），最大用量是5μg／（kg·min）；硝酸酯类（扩静脉、肺小动脉）；ACEI（卡托普利、依那普利、贝那普利、培哚普利）；钙拮抗药不主张使用，除非合并心绞痛或高血压。6．正性肌力药物直接增加心肌收缩力，部分可减慢心率，减少心肌耗氧。（1）洋地黄类（2001、2002、2004）：①心力衰竭伴心房纤颤是洋地黄类药物最好的适应证。②禁忌证：预激综合征合并心房颤动，二度或以上房室传导阻滞，病态窦房结综合征，单纯舒张性心力衰竭（如肥厚型心肌病，尤其伴流出道梗阻者），单纯二尖瓣狭窄伴窦性心律，急性心肌梗死发病24小时内，除非合并室上性心动过速。③洋地黄类药物毒性：包括胃肠反应、神经系统毒性（头痛、视物模糊、黄视或绿视等）、心脏毒性［心力衰竭加重和（或）各种心律失常］。洋地黄中毒的特征性表现是快速性心律失常伴传导阻滞。④洋地黄中毒处理：停用洋地黄；用苯妥英钠或利多卡因纠正室性心律失常，忌用直流电复律；注意补钾；缓慢性心律失常宜用阿托品，临时性人工心脏起搏器治疗。（2）非洋地黄正性肌力药物：cAMP依赖性正性肌力药（磷酸二酯酶抑制药）氨力农或米力农兼有正性肌力和外周血管扩张作用。低剂量多巴胺、多巴酚丁胺或氨力农、米力农短期用于难治性心力衰竭、终末期心力衰竭，准备心脏移植。7．β受体阻滞药通过阻断β受体减慢心率，但可降低心肌收缩力（2002）。常用药物有比索洛尔、美托洛尔。主要用于缺血性、高血压性、原发性心肌病所致的心力衰竭；用于NYHAⅡ、Ⅲ级且病情稳定者。在利尿药、ACEI和正性肌力药的标准治疗下使用；从最小剂量开始，每2～4周加量，达到最大耐受量或靶剂量；如症状加重、水肿加重，可增加ACEI或利尿药，暂缓增加β受体阻滞药或减少其用量。8．醛固酮受体拮抗药螺内酯。9．其他介入或外科手术的血管重建、起搏器、血液超滤、心脏移植、心肌成形术、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药、内皮素拮抗药、心室辅助装置、代谢疗法、心肌干细胞移植等。10．舒张型心力衰竭治疗不宜用正性肌力药和动脉血管扩张药或过度利尿，以免心排血量下降。静脉血管扩张药和利尿药减轻肺淤血；β受体阻滞药适用于冠状动脉粥样硬化性心脏病伴心肌缺血者、肥厚型心肌病；减慢心率、维持窦性心律对改善左心室充盈很重要。ACEI可逆转心肌肥厚。历年考点串讲慢性心力衰竭是临床中非常常见的疾病，执业医师考试中也是考试重点，近年考试17次。其中慢性心力衰竭的临床表现、鉴别诊断和治疗在考试中均涉及，应熟练掌握。常考的细节包括：1．心力衰竭的常见诱因：呼吸道感染是心力衰竭最常见诱因。2．左心衰竭最早出现的症状是劳力性呼吸困