如何对老年人髋部骨折围手术期进行处理的研究

如何对老年人髋部骨折围手术期进行处理的研究1资料与方法1.1一般资料2009年5月-2012年5月我院收治116例老年（≥60岁）股骨近端髋部骨折围手术期用内科治疗患者，男47例，女69例，年龄60～88岁，平均74.1岁，其中60～69岁30例，70～79岁74例，80～88岁12例。入院至手术时间平均5.7d，其中3d以内24例，3d～7d67例，7d25例。1.2骨折类型股骨颈骨折48例，其中Garden分型Ⅰ型5例，Ⅱ型11例，Ⅲ型22例，Ⅳ型10例；股骨转子间骨折68例，其中Evans分型Ⅰ型5例，Ⅱ型20例，Ⅲ型32例，Ⅳ型11例。左侧骨折52例，右侧骨折64例。合并桡骨远端骨折3例，腰椎椎体轻度压缩骨折1例，尺骨鹰嘴骨折1例，脑挫裂伤1例。1.3合并症本组术前有内科合并症者94例（62.67%），合并慢性支气管炎12例，肺心病2例，高血压35例，快速心房纤颤8例，频发性房性早搏6例，房室传导阻滞6例，冠心病16例，消化道溃疡10例，糖尿病11例，贫血10例，脑中风史6例，老年性痴呆1例，以心脑血管系统合并症最多，同时合并两种并发症21例，同时合并三种并发症4例1.4内科处理入院后进行详细查体，常规检查血尿粪常规、肝肾功能、电解质血糖及凝血功能，总蛋白及心电图，行胸片及双下肢血管彩超。了解患者受伤前的全身情况、生活能力及劳动能力、情绪和(快速发表医学论文找论文发表向导网，江编辑加扣二三三五一六二五九七）精神状态，全面评价，确定合理手术方式及麻醉方法。积极治疗内科合并症，如将高血压患者应用降压药物使收缩压控制在150～160mmHg，舒张压控制在90～100mmHg；慢性支气管炎、肺部感染者应用抗生素静脉点滴控制感染；糖尿病患者空腹血糖应控制在5.6～8.0mmol/L全身情况较差者应予以支持疗法；合并水电解质及酸碱平衡紊乱者应予以纠正。主要是根据骨折类型及患者的耐受情况而定。1.5常规处理患者入院后行患肢胫骨结节牵引或皮牵引，股骨颈骨折牵引Garden分型Ⅰ型行皮牵引，Ⅱ～Ⅲ型24小时后复查拍片，Garden分型IV型72小时后拍片，股骨转子间骨折Evans分型Ⅰ型行皮牵引，Ⅱ～Ⅲ型24小时后复查拍片，Ⅳ型72小时复查拍片，尽早牵引复位后手术治疗。合并有其他部位骨折及脑挫裂伤给以保守治疗处理。1.6手术方式及麻醉方法：股骨颈骨折48例，行全髋置换6例，骨水泥股骨头置换25，非骨水泥股骨头置换2例，三枚空心加压螺钉15例。股骨粗隆间骨折68例，DHS22固定例，DCS4例，股骨近端锁定钢板42例，行连硬外麻醉104例，全麻12例。2结果本组收治60岁以上的股骨近端髋部骨折患者，术后出现并发症22例（18.96%），中枢神经系统精神错乱10例（8.62%），心血管系统8例（6.90%），呼吸系统2例（1.72%），尿路感染1例，脑梗塞1例，均在住院期间治愈，住院期间无死亡病例。原有合并症无加重，血压及血糖控制良好。105例病例获得了10～15个月随访。平均12个月，按Harriss评分标准，优72例，良17例，可12例差4例。总优良率84.46%。3讨论3.1老年人由于生理学改变，各脏器生理功能减退，相关储备功能及对生理应激状态代偿能力明显(快速发表医学论文找论文发表向导网，江编辑加扣二三三五一六二五九七）下降，随着衰老过程中一些常见病，如冠心病、高血压、肺部感染、糖尿病，从而成为手术危险[1]，髋部骨折易并发下肢静脉栓塞及致命性肺栓塞，可出现围手术期死亡。全美胸科医师学会报告指出，接受全膝、全髋关节置换和髋部骨折手术的患者，如不采取预防疗法，7～14天后，静脉栓塞的发生率可高达50%～60%。[2]老年髋部骨折的围手术期处理非常重要，其合并症及术后并发症主要为内科疾病，内科疾病积极处理影响术后恢复。本组老年患者116例中术前合并各种内科疾病者94例（占81.03%），合并一种并发症患者69例（59.48%）同时合并两种以上内科疾病者21例（占18.10%）。术后并发症并发症22例（18.97%），中枢神经系统精神错乱10例（8.62%），心血管系统8例（6.90%），呼吸系统2例（1.72%），尿路感染2例（1.72%），脑梗塞1例，合并症涉及心血管系统、神经系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统等，所以老年人髋部骨折的治疗有一定的特殊性与复杂性。医疗设备和手术器械的不断改进，手术技术在不断进步，患者可以早期康复，避免了长期卧床带来的并发症，改善了老年患者髋部骨折疗效，内科医师及骨科医师协同处理，更加提高手术安全性。但老年人对手术耐受性较差，术中、术后容易发生心脏骤停、血栓形成、多脏器功能衰竭等严重并发症。老年人髋部骨折的手术治疗，预防和控制并发症是影响疗效的重要因素，必须加强围手术期的治疗。术前必须充分估计患者对各种术式和内固定的耐受性，不断提高技巧，缩短手术时间，减少术中出血量，减少术中医源性创伤，手术牢固固定，术后尽可能早期进行功能锻炼及离床活动，减少并发症的发生。3.2围手术期术前合并症处理慢性支气管炎给以抗生素静脉应用控制肺部感染，同时给以雾化吸入2次/日，化痰止咳治疗；高血压患者应用降压药物使收缩压控制在150～160mmHg，舒张压控制在90～100mmHg，但不要求降至正常水平才手术台，血压过低而引起各脏器相对缺血状态；糖尿病患者空腹血糖应控制在5.6～10.0mmol/L；消化性溃疡给以奥美拉唑针40mg，qd静滴，或泮托拉唑针400mg，qd静滴；快速性心房颤动给以应用小剂量美托洛尔12.5mg/次，2次/日，逐渐加大剂量达到靶剂量，入院前已行抗凝治疗二周以上可给以联用胺碘酮片，心衰明显可给以应用西地兰针静脉应用，控制安静时心室率100次/分以内；房室传导阻滞调整心率50次/分以上；血红蛋白70g/L，给以备血术中应用。3.3手术时机及麻醉方式有学者主张髋部骨折尽早手术，不宜超过72小时。本组入院至手术时间5.7d，其中3d以内24例，3d～7d67例，7d25例，手术时间较长为有合并症病人行内科处理。麻醉方式大多数采用为连硬外麻醉，对患者呼吸及循环系统相对影响较小，且减少气管插管，降低肺部感染发生率。3.4术后并发症预防措施（1）静脉血栓栓塞症的预防：基本预防措施手术操作轻巧，鼓励患者术后尽早开始足、趾主动活动，多做深呼吸动作；药物预防术前12小时或术后12～24小时开始皮下给予常规剂量低分子(快速发表医学论文找论文发表向导网，江编辑加扣二三三五一六二五九七）肝素，定期查血常规监测血小板数量变化。如有出血风险，每天分2次使用。（2）精神错乱预防：精神错乱常与肺部感染、电解质紊乱、缺氧、心肌梗塞脑梗塞及环境改变有关。术前积极控制肺部感染、吸氧、避免输液量过多、麻醉和手术过程中，在病情许可的条件下，尽量不要用一些可引发谵妄的药物。在围术期尽可能维持患者呼吸循环的稳定，积极调整患者的水、电解质和酸碱平衡紊乱。麻醉恢复期尽量减少不良刺激，使清醒平顺。加强术后疼痛治疗，保证患者充分睡眠。加强术后监测和治疗，避免术后并发症出现。营造安静舒适环境。（3）预防感染给以应用头孢唑啉钠针1.0g/次bid，常规应用2～5天。3.5术后并发症处理术后并发症并发精神错乱常见，有报道称，纽约4家医院581例髋部骨折患者有9.5%的发病率，髋部骨折急性意识紊乱发病率是其他择期手术的2倍，一般持续1～9d[3]，有学者认为，精神发生原因有年龄因素，低氧血症和低血压，疼痛，麻醉药物及麻醉方式，术后睡眠紊乱，术前心脑血管及呼吸、泌尿、消化系统合并症起机体水、电解质、酸碱平衡紊乱及体内中间代谢产物蓄积和吸收引起脑机能障碍等。[4]本组发生率为8.62%，较其报道稍低，行吸氧、补充电解质、对症处理后减轻，1例病人给以应用氟哌啶醇肌注后恢复。并发心肌缺血8例，查心肌酶谱正常，分析与术中出血，及心脏功能减退，承受手术及麻醉双重影响，缺氧、既往心脏病史、感染等有关。给以应用硝酸甘油经输液泵给药3～5天，均明显好转，其他并发症均给以相关处理，均在住院期间治愈。髋部骨(快速发表医学论文找论文发表向导网，江编辑加扣二三三五一六二五九七）折术前合并症内科疾病多，术后易发生并发症，内科疾病合并症及并发症的积极处理，手术方式及麻醉方法合理选择，针对患者多科协作处理，能明显提高手术安全性。参考文献[1].陈孝平.外科学[M].京：人民卫生出版社，2005.7：55[2].胡家骏，王辰.骨科手术与肺栓塞[J].中国医刊，2008，43（1）：12～13[3].BrauerCMorrisonRS，SilberzwerigSB，etal.Thecauseofdeliriuminpatientswithhipfracture〔J〕.ArchIntMed，2000；160（6）：185660.[4].李娜许秀峰.老年患者术后谵妄的研究进展[J].中国老年病学杂志，200828（9）：1867～1868