妇科学临床技能操作规程

妇科学临床技能操作项目操作规程单县中心医院妇科目录妇科学妇科病史采集………………………………………………1妇科体格检查………………………………………………3妇科常规手术无菌操作………………………………………6妇科常用辅助检查……………………………………………7计划生育手术………………………………………………101妇科学一、妇科病史采集（一）问诊的技巧1.收集资料的技巧：评估询问者向患者收集资料的能力，包括问诊的问题类型、组织安排、资料的引证核实和小结。（1）问诊的类型1）为了系统有效地获得准确的资料，询问者应遵循从一般性提问到特殊提问（直接提问）的原则；2）应避免诱导性提问、诘难性提问及连续性提问。（2）组织安排：是指整个问诊的结构与组织（包括：引言、问诊主体、结束语等）。1）按项目的问诊顺序、系统地询问一系列问诊内容。（包括主诉、现病史、既往史、系统回顾、月经史、婚育史和家族史等。）2）避免遗漏关键性病史内容，提问问题明确，重点突出。（3）询问者应引证核实患者提供的信息，以便收集到尽可能准确的病史。1）阳性资料必须引证核实。2）引证要全面：如诊断医院、治疗经过、用药效果等。（4）问诊过程中有小结，每一项结束时进行小结。1）对主诉和现病史做一详细的总结是很重要的。2）其他方面：阳性发现概况性小结。2.交流的技巧包括：（1）询问者应注意聆听，不要轻易打断病人讲话。（2）有时允许有必要的停顿，不出现难堪的停顿。（3）不要急促地提出一连串问题。（4）如果患者不停谈论许多与病史无关问题，则客气地把患者引到病史线索上来。（5）友善的举止1）态度和蔼、语言亲切、友好的眼神、大方的体语及鼓励的短语。2）给予赞扬性肯定和鼓励。（6）不用医学名词或术语提问，语言简单易懂，如果使用医学术语，必须立即向病人解释。3.医生的态度、融洽的医患关系2（1）衣冠整洁、举止端庄、发展与病人的和谐关系。（2）谦虚礼貌、尊重病人、获得病人的信任。（3）具有真诚、耐心和同情心，使病人感到温暖。4.问诊应有过渡语言（1）包括两部分1）下面将问什么问题2）为什么问这个问题（目的性）（2）要求4次过渡语言1）现病史~既往史1次2）过去史~系统回顾1次3）系统回顾~个人史1次4）个人史~家族史1次5.应有结束语（1）医生做什么，医学生把收集到的资料向上级医生汇报。（2）患者做什么，病人需要做何检查。（3）门诊病人预约下次就诊时间。6.几点注意（1）对危重病人在初步了解病情后要立即抢救以免贻误治疗。（2）要考虑患者的隐私，遇有不愿说出真情者，不宜反复追问与性生活有关的病史。（3）对未婚患者有的需行直肠——腹部诊和相应的化验检查，明确病情后再补充询问与性生活有关的问题。（二）问诊内容1.引言：（1）询问者作自我介绍（姓名）（2）说明自己的身份和任务，如：我是3年级的医学生，今天来了解你的病史。（3）正确的称呼患者为“某女士”、“某小姐”或其他合适的称呼。（4）询问患者的全名、年龄、民族、婚姻、出生地、职业及住址等。（5）先和患者作简单交流，再开始问诊，使病人轻松自在，以取得患者信任2.主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。力求简明扼要，通常不超过20字。33.现病史：是指患者本次疾病发生、演变及诊疗全过程。为病史的核心部分。应以主诉为核心，按时间顺序书写。原则上包括以下几方面：（1）起病时间和情况。（2）主要症状特点：发病性质、部位、程度、持续时间、演变以及症状变化的可能因素。（3）伴随症状：突出伴随症状与主要症状之间的关系及其演变。（4）诊疗经过：发病后何时、在何地接受过哪些检查和治疗，说明手术情况或药物名称、剂量和疗效。（5）一般情况：发病以来的一般情况，如情绪、精神、食欲、体重变化及大小便情况。（6）与疾病有鉴别意义的阴性症状。（7）与本次发病有关的过去发病情况及其治疗经过。（8）归纳、小结、再度核实，用过渡语言转入既往史的问诊。4.既往史：是指患者过去的健康和疾病情况，内容包括：（1）既往的健康情况、疾病史、传染病史。（2）预防接种史、手术外伤史、输血史。（3）药物过敏史（对药物、食物及环境因素）。（4）归纳、小结、核实，用过渡语言转入系统回顾等方面内容。5.系统回顾（1）对系统回顾应分段撰写，标题清楚，不可颠倒。凡患有某一疾病时应写明疾病的名称、确诊依据及日期。（2）某一系统有两项阳性应详细询问该系统。（3）应避免重复（现病史或既往史中已提到的项目）。（4）应记录阳性和有临床意义的阴性项目。（5）允许学生使用系统回顾提纲提问。（6）用过渡语言转入月经史、婚育史及个人史的问诊。6.月经史（1）月经初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量、经期伴随症状。（2）例如：11岁初潮，月经周期28-30日，持续4日可简写为114/28-30。（3）经量可问每日更换卫生巾次数。（4）询问经期伴随症状：乳房胀痛、浮肿、精神抑郁或易激动、痛经、呕吐等。（5）询问并记录末次月经（LMP），还应问准前次月经（PMP）。4（6）绝经患者应询问绝经年龄、绝经后有无再次月经流血，阴道分泌物增多或其他不适。7.婚育史（1）婚次及每次结婚年龄，是否近亲结婚，男方健康情况，有无性病史及双方同居情况。（2）生育情况包括：1）足月产、早产及流产次数以及现有子女数：如足月产1次，无早产，流产1次，现存子女1人，可记录1-0-0-1，或仅用孕2产1（G2P1）表示。2）记录分娩方式，有无难产史，新生儿出生情况，有无产后大出血或产褥感染史。3）自然流产或人工流产情况。4）末次分娩或流产日期。5）采用何种计划生育措施及其效果。8.个人史：生活和居住情况，出生地曾居住地区，有无烟酒嗜好。用过渡语言转入家族史的问诊。9.家族史（1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况。（2）家族成员有无遗传性、可能与遗传有关的疾病以及传染病。二、妇科体格检查体格检查应在采集病史后进行。检查范围包括全身检查、腹部检查和盆腔检查。除病情危重外，应按下列先后顺序进行。不仅要记录与疾病有关的重要体征，还要记录有鉴别意义的阴性体征。盆腔检查为妇科检查所特有，又称为妇科检查。（一）全身检查常规测量体温、脉搏、呼吸及血压，必要时测量体重和身高。其他检查项目包括患者神志、精神状态、面容、体态、全身发育及毛发分布情况、皮肤、浅表淋巴结（特别是左锁骨上淋巴结和腹股沟淋巴结）、头部器官、颈、乳房（注意其发育、皮肤有无凹陷、有无包块、分泌乳汁或液体）、心、肺、脊柱及四肢。（二）腹部检查为妇科体格检查的重要组成部分，应在盆腔检查前进行。1.视诊观察腹部有无隆起或呈蛙腹状，腹壁有无瘢痕、静脉曲张、妊娠纹、腹壁疝、腹直肌分离等。2.触诊腹壁厚度，肝、脾、肾有无增大及压痛，腹部有无压痛、反跳痛和肌紧张，能否扪5到包块。3.扪到包块时，应描述包块部位、大小（以cm为单位表示或相当于妊娠月份表示，如包块相当于妊娠3个月大）、形状、质地、活动度、表面是否光滑或高低不平隆起以及有无压痛等。4.叩诊时注意鼓音和浊音分布范围，有无移动性浊音。必要时听诊了解肠鸣音情况。5.若合并妊娠，应检查腹围、子宫底高度、胎位、胎心及胎儿大小等。（三）盆腔检查又称为妇产检查，包块外阴、阴道、宫颈、宫体及双侧附件。1.基本要求及注意事项（1）医师应关心体贴被检查的患者，做到态度严肃、语言亲切、检查仔细、动作轻柔。检查前告知患者盆腔检查可能引起不适，不必紧张。（2）除尿失禁患者外，检查前应排空膀胱，必要时导尿。大便充盈者应于排便或灌肠后检查。（3）为避免感染或交叉感染，置于臀部下面的垫单或纸单应一人一换，一次性使用。（4）患者取膀胱截石位。臀部置于台缘，头部略抬高，两手平放于身旁，以使腹肌松弛。检查者面向患者，立在患者两腿之间。不宜搬动的危重患者，可在病床上检查。（5）应避免于经期作盆腔检查。若为阴道异常流血则必须检查。检查前消毒外阴，带无菌橡胶手套，不用一次性薄膜卫生手套，以防止发生感染。（6）对无性生活患者禁做阴道窥器检查及双合诊检查，应行直肠-腹部诊。确有检查必要时，应先征得患者及其家属同意后，方可作阴道窥器检查或双合诊检查。（7）男医师对患者进行妇科检查时，应有一名医护人员在场，以减轻患者紧张心理和避免发生不必要的误会。（8）疑有盆腔内病变的腹壁肥厚、高度紧张不合作或未婚患者，若盆腔检查不满意时，可行B型超声检查，必要时可在麻醉下进行盆腔检查。（9）行双合诊、三合诊或直肠-腹部诊时，除应按常规操作外，掌握下述各点有利于检查的顺利进行：1）当两手指放入阴道后，患者感疼痛不适时，可单用示指代替双指进行检查；2）三合诊时，在将中指伸入肛门时，嘱患者像解大便一样同时用力向下屏气，使肛门括约肌自动放松，可减轻患者疼痛和不适感；3）若患者腹肌紧张，可边检查边与患者交谈，使其张口呼吸而使腹肌放松；64）当检查者无法查明盆腔内解剖关系时，继续强行扪诊，不但患者难以耐受，且往往徒劳无益，此时应停止检查。待下次检查时，多能获得满意结果。（10）在临床见习阶段，应用SP行妇科检查，教育学生关怀、体贴、尊重SP，与她们建立和谐融洽的关系。检查前由带教老师做示范操作。2.检查方法及步骤（1）外阴部检查：1）观察外阴发育及阴毛多少和分布情况，有无畸形、皮炎、溃疡、赘生物或肿块，注意皮肤和黏膜色泽或色素减退及质地变化，有无增厚、变薄或萎缩。2）分开小阴唇，暴露阴道前庭观察尿道口和阴道口。查看尿道口周围粘膜色泽及有无赘生物。3）检查时还应让患者用力向下屏气，观察有无阴道前后壁脱垂、子宫脱垂或尿失禁等。（2）阴道窥器检查：1）放置与取出：根据阴道宽窄选用窥器型号。当放置窥器时，应先将其前后叶前端并合，表面涂润滑剂以利插入，避免损伤。放置窥器时，检查者用左手拇指示指将两侧小阴唇分开，右手将窥器避开敏感的尿道周围区，斜行沿阴道侧后壁缓慢插入阴道内，边推进边将窥器两叶转正并逐渐张开两叶，暴露宫颈、阴道壁及穹窿部，然后旋转窥器，充分暴露阴道各壁。2）视诊：①检查阴道：观察阴道前后壁和侧壁及穹窿黏膜颜色、皱襞多少，是否有阴道隔或双阴道等先天畸形，有无溃疡、赘生物或囊肿等。注意阴道内分泌物量、性质、色泽，有无臭味。阴道分泌物异常者应作滴虫、假丝酵母菌、淋菌及线索细胞等检查。②检查宫颈：暴露宫颈后，观察宫颈大小、颜色、外口形状，有无出血、柱状上皮异位、撕裂、外翻、腺囊肿、息肉、赘生物、宫颈管内有无出血或分泌物。同时可采集宫颈外口鳞-柱交接部或宫颈分泌物标本作宫颈细胞学检查。（3）双合诊：是盆腔检查中最重要的项目。检查者一手的两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合检查，称为双合诊。目的在于检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、宫旁结缔组织以及骨盆腔内壁有无异常。检查方法：检查者戴无菌手套，右手（或左手）示、中两指蘸润滑剂，顺阴道后壁轻轻插入，7检查阴道通畅度、深度、弹性，有无畸形、疤痕、肿块及阴道穹窿情况。再扪触宫颈大小、形状、硬度及外口情况，有无接触性出血。当扪及宫颈外口方向朝后时，宫体为前倾；宫颈外口方向朝前时，宫体为后倾。宫颈外口朝前且阴道内手指伸达后穹窿顶部可触及子宫体时，子宫为后屈。随后将阴道内两指放在宫颈后方，另手掌心朝下手指平放在患者腹部平脐处，当阴道内手指向上向前方抬举宫颈时，腹部手指往下往后按压腹壁，并逐渐向耻骨联合部位移动，通过内、外手指同时分别抬举和按压，相互协调，即能扪清子宫位置、大小、形状、软硬度、活动度及有无压痛。正常子宫位置一般是前倾略前屈。将阴道内两指由宫颈后方移至一侧穹窿部，尽可能往上向盆腔深部扪触；与此同时，另一手从同侧下腹部髂嵴水平开始，由上往下按压腹壁，与阴道内手指相互对合，以触摸该侧子宫附件区有无肿块、增厚或压痛。若扪及肿块，应查清其位置、大小、形状、软硬度、活动度、与子宫的关系以及有无压痛等。正常卵巢偶可扪及，触后稍有酸胀感。正常输卵管不能扪及。（4）三合诊：经直肠、阴道、腹部联合检查，称为三合诊。方法：一手示指放入阴道，中指放入直肠以替代双合诊时阴道内的两指外，其余检查步骤与双合诊时相同，是对双合诊检查不足的重要弥补。通过三合诊能扪清后倾或后屈子宫的大小，发现子宫后