妊娠合并症的处理和临床指导

妊娠合并症的处理和临床指导分类与妊娠有关的疾病包括妊娠合并症和妊娠并发症两种。妊娠合并症：在孕前或孕期合并有内、外、妇、眼、五官、口腔等各科疾病。妊娠并发症：由妊娠导致的一些特发疾病，如：妊高征、前置胎盘、胎盘早剥、羊水过多或过少、IUGR、过期妊娠、母儿血型不合。这些病理因素均有可能危害孕妇、胎儿与新生儿或导致难产，均属于高危妊娠内科疾病：心脏病、肝炎、慢性肾炎、甲亢、糖尿病等。外科疾病：胆囊炎和胆石症、阑尾炎、尿结石等。妇科疾病：子宫肌瘤、卵巢囊肿、生殖道感染(STD梅毒、沙眼衣原体、GBS等阴道炎、滴虫、BV、VVC、霉菌性阴道炎、非特异性阴道炎）等。眼科：高度近视。口腔：口腔疾病。妊娠合并心脏病妊娠与分娩都会增加心脏的负担，容易导致心衰危及生命，是目前孕妇死亡的四大因素之一。一、孕前正确的估计能否妊娠：a)可以妊娠：心功能Ⅰ、Ⅱ级的才允许怀孕。b)不宜妊娠：心功能III级或Ⅲ级以上者。风心病有肺动脉高压、房颤、高度房室传导阻滞，活动性风湿热或并发细菌性心内膜炎者，先心病有明显紫绀或肺动脉高压者。应劝其避孕，若已妊娠则应在孕早期人工终止妊娠。二、孕期加强产前检查，20周前每2周1次，20周后每周1次产检，36-38周住院观察。产检发现心功能Ⅲ级以上者随时住院。三、避免过度劳累，保证休息，每日至少应有10小时睡眠，防止情绪过度激动。四、孕4月起应限制食盐摄入(4—5g)，保证营养供应，防止贫血及低蛋白血症。五、及早治疗上感及其它妊娠并发症。六、分娩方式以剖宫产为宜。七、产后注意休息，防止感染，心功能Ⅲ级以上者不宜哺乳。妊娠合并肝炎病毒性肝炎有甲、乙、丙、丁、戊五种，临床上常见的有甲型、乙型、丙型三种。甲肝经粪便、口传播，发病较急，畏寒发热，经合理治疗后易于痊愈。乙、丙型通过血液、分泌物等途径传播，潜伏期和病程长，危害大，难以彻底痊愈。妊娠抵抗力下降更易患肝炎，妊娠加重肝脏负担，肝炎加重、死亡率升高。实验室生化及血清学检查可明确诊断。存在母婴传播的问题。孕前如夫妻双方有一方为乙肝病人或病毒携带者，另一方应注射乙肝疫苗，待产生抗体后，女方再怀孕。若女方处于乙肝急性期、慢性肝炎活动期不宜怀孕，应经治疗至肝功能正常方可怀孕。若孕妇仅为病毒携带者，应在怀孕第七、八、九三个月时分别注射一次乙肝免疫球蛋白，且婴儿出生后24小时内注射乙肝免疫球蛋白及乙肝疫苗，可阻断母婴垂直传播。若孕早期有乙肝急性期、慢性肝炎活动期肝功能异常，宜终止妊娠，待治愈后再要孩子。中、晚期合并肝炎一般不主张终止妊娠，因手术、麻醉均可增加肝脏负担，但在各种治疗无效、病情继续进展时，亦应考虑终止妊娠。孕期治疗：注意休息，保证营养，补充蛋白质、葡萄糖及维生素，应用护肝药物分娩期：根据病情选择分娩方式，无产科因素的乙肝携带者或轻型肝炎病人可阴道分娩。哺乳问题：肝炎活动期应该禁止哺乳。对于乙肝携带者最好同时检测血清及乳汁HBVDNA，若其滴度不高，在婴儿出生后24h内高效价免疫球蛋白200u，并按计划接种乙肝疫苗可选择母乳喂养。妊娠合并肾炎（急性肾盂肾炎）发生率占所有孕产妇的0.5－8%，若不彻底治疗可反复发作，发展为慢性肾盂肾炎，甚至发展成为肾功能衰竭。孕期的生理改变使肾盂肾炎更易发生：雌孕激素增加使肾盂、输尿管扩张、蠕动减弱；增大的子宫压迫导致排尿不畅和尿潴留；孕期尿液中葡萄糖、氨基酸等营养物质含量增加，有利于细菌生长。轻症者无明显症状和体征，仅有轻微腰痛，容易被忽视。有症状性者为腰痛、高热、寒颤、肾区叩痛。尿镜检可见细菌，白细胞10个/高倍镜视野，中段尿培养细菌计数105/ml。治疗：疏通积尿；左右轮流侧卧、多饮水使每日尿量2000ml；根据尿细菌培养和药敏试验结果选用抗生素，抗生素用量要足。症状体征消失后，反复行尿细菌检查均阴性，尚要追踪半年才算治愈。为多种原发性肾小球疾病所致的蛋白尿、血尿、水肿和高血压为主要临床表现的疾病，妊娠可使原有病情加重。孕前咨询：血压、肾功能正常或轻度肾功能不全者可以承受妊娠；血压高及(或)中、重度肾功能不全的妇女，应做好避孕，防止妊娠。妊娠早期凡有上诉情况不宜妊娠者，应劝告施行人工流产术。对继续妊娠者，应按高危妊娠进行管理，由产科与内科医生协同监护及处理。每月测定24h尿蛋白定量及血生化，掌握肾功能变化动向。定期尿常规检查及培养、血红蛋白及血清蛋白，及早发现与治疗无症状菌尿及泌尿系感染、纠正贫血及低蛋白血症。严密监测血压，预防先兆子痫及子痫。定期评估胎儿的生长发育及宫内状况以发现、纠正胎儿宫内生长迟缓和胎儿窘迫。妊娠合并甲亢甲亢好发于年轻女性，因此妊娠合并甲亢并不少见，其发生率约为1∶1000～2500次妊娠。甲亢对妊娠的影响：轻度无明显影响，中、重度未控制者流产、妊高征、早产、足月小样儿的发生率以及围生儿死亡率增高。妊娠对甲亢的影响：影响不大，相反妊娠时往往会使甲状腺功能亢进的病情有不同程度的缓解。但合并重度甲亢，妊娠会加重患者原有的心脏损害。个别诱发甲亢危象孕前：应待病情稳定1～3年后怀孕为妥，用放射性碘等药物期间，不应怀孕，应采取避孕措施。轻度甲亢孕妇应在高危门诊检查，可不用抗甲状腺药物治疗，密切随访。中、重度者需要用药物控制，剂量不宜过大，维持母血T4不超过正常上限的1.4倍。丙基硫氧嘧啶150～300mg/d。他巴唑15～30mg/d。合并心脏损害、心率过快者可用：心得安10～20mg，每日3次。产科处理：如治疗得当，可达足月。可经阴道分娩，病情较重、有并发症时适当放宽剖宫产指征。产后哺乳问题：抗甲状腺药物会通过乳汁影响婴儿甲状腺功能，如产妇病情较重需要服药便不宜哺乳。妊娠合并糖尿病（DM）母亲危害有：自然流产（高达15-30%），巨大儿或宫内生长受限：未经治疗的巨大儿可达25-40%，先兆子痫：12.6%，一旦合并预后差，羊水过多和早产，酮症酸中毒及感染，手术产：剖宫产新生儿并发症：畸形（可达4-12.9%），特殊外形（肥胖、满月脸等），RDS（不多见），低血糖和低Ca，肥厚性心肌病，黄疸。预后：部分母亲日后及孩子成年后发展成2型糖尿病。规范治疗可在一定程度上减少并发症。控制饮食辅以适当的运动是基本治疗。在医生的指导下吃提供维持妊娠的热量和营养，又不引起血糖过高，少吃多餐。勤测血糖，控制在空腹5.6mmol/L、餐后2h为6.7mmol/L。血糖控制不好者在孕前半年和孕期是用胰岛素治疗，其他降糖药物可能对胎儿不利应避免使用。妊娠合并阑尾炎原来就有慢性阑尾炎，怀孕后由于增大的子宫压迫和牵引，引起血液循环障碍，是局部抵抗力下降而导致炎症的急性发作。发病多在妊娠前6个月。经产妇比初产妇发病率高。可有右下腹疼痛、恶心、腹泻或便秘、发热，右下腹压痛、反跳痛，血象升高。由于妊娠增大的子宫影响，常常症状体征不典型。胎儿能否存活不取决于阑尾切除手术，而是决定于延误诊断或延误手术切除。孕前：对于经常发作的慢性阑尾炎应手术治疗后再考虑妊娠。孕早期：不论其临床表现轻重，均应手术治疗。此时对子宫干扰不大，不会影响继续妊娠。孕中期：临床表现轻且拒绝手术者，可保守治疗，静滴抗菌素。若病情进展不能控制，应手术治疗。孕晚期：手术加安胎治疗。妊娠合并胆囊炎、胆石症妊娠期胆囊张力降低，胆汁中胆固醇含量增加，均使胆汁引流不畅，细菌易繁殖而导致感染。突然出现右上腹绞痛，阵发性加重，伴恶心、呕吐，右上腹胆囊区压痛，肌紧张，体温升高。超声见胆囊肿大壁厚，收缩不良，或合并胆石。如触到张力很大的胆囊或体温在39～40℃，病情不缓解等，应考虑有可能胆囊坏死、穿孔的危险增大，引起腹膜炎。多主张保守治疗，纠正水电解质紊乱，高糖、高蛋白、低脂肪流质饮食，补充维生素，解痉镇痛：阿托品0．5～1mg，杜冷丁50～1OOmg。妊娠期如反复发作经保守治疗无效，病情仍有发展，或出现严重合并症如胆囊坏死、穿孔、腹膜炎时，应做胆囊切除术，妊娠中期是手术最佳时机。妊娠合并子宫肌瘤大约只占妊娠的3%。有子宫肌瘤的妇女容易导致：不孕、流产、胎位不正、难产、子宫收缩不良、产后出血及复旧不全。妊娠也可导致肌瘤：迅速增大、红色变性或扭转。B超可确定子宫肌瘤的数目、部位、大小、有无变性等。孕前：如有较大肌瘤导致不孕或习惯性流产，应先行肌瘤剔除术或介入治疗，避孕2年后再考虑怀孕。孕早期：观察、防止流产。孕中、晚期：无症状：观察，定时产检。红色变性或扭转：手术加安胎，胎儿成熟可同时剖宫产。分娩期：肌瘤不大未梗阻产道者，可阴道分娩。同时有其他产科指征可行剖宫产。剖宫产术中的肌瘤剔除视情况而定，一般为防过多失血，只剔除浆膜下肌瘤。妊娠合并卵巢囊肿孕前发现卵巢囊肿，5cm，应先行手术治疗后再怀孕为妥。妊娠中合并卵巢囊肿较常见，孕早期有一部分是黄素囊肿，壁薄，到孕中期可消失。孕中期盆腔充血，可能使肿瘤迅速增大，也可并发蒂扭转。晚期妊娠时若肿瘤较大可导致胎位异常，分娩时肿瘤易发生破裂，若肿瘤位置低可梗阻产道导致难产。症状一般不明显，依靠病史及B超诊断，应做肿瘤标记物的检测，注意区分良、恶性。90%为良性肿瘤，以成熟囊性畸胎瘤及浆液性(或粘液性)囊腺瘤最多，近年巧克力囊肿也有所增多。孕期可密切观察等待，如无扭转或感染，可至足月，临产后若肿瘤较大或阻塞产道即行剖宫产，同时切除肿瘤。若已诊断或疑为卵巢恶性肿瘤，均应尽早手术妊娠合并生殖道感染妊娠期感染对围产结局影响早产低出生体重儿未足月胎膜早破流产、死产新生儿感染脑瘫的原因之一国际妊娠期感染研究协作组研究结果未经治疗的梅毒可导致包括死产和先天梅毒在内的不良妊娠结局，对所有孕妇进行梅毒筛查孕妇HIV感染进行抗病毒治疗和恰当的产科处理，可预防绝大多数胎儿感染，对所有孕妇进行HIV感染筛查细菌性阴道病（BV）与早产关系密切，合并BV的早产高危孕妇，孕期口服甲硝唑治疗可防早产对所有孕妇筛查和治疗淋病奈瑟菌感染和沙眼衣原体感染可降低早产危险寄生在下生殖道的人型支原体和解脲脲原体常无症状，也与早产等不良妊娠结局无关，无需筛查和治疗孕期任何时间有必要对滴虫性阴道炎进行治疗1、细菌性阴道病(BV)最常见的阴道炎发生率:10-25%，在STD妇女中高达61%，易复发（高达80%）。多发生于15-44岁的女性1984年在瑞典的专题国际会上正式命名为BacterialVaginosis,BV妊娠合并BV可导致下列并发症增加未足月胎膜早破、早产、宫内感染、产褥感染Leitich等对妊娠合并细菌性阴道病与早产相关的18篇研究进行Meta-分析包括20232名BV孕妇的研究结果妊娠合并细菌性阴道病早产发生危险增加2倍,孕16周前合并BV，早产危险性增加7.55倍(OR=7.55)孕20周前BV+，早产危险性增加4.22倍自然流产危险性增加9.19(CI范围大),需要进一步研究；新生儿感染与围产儿死亡率未增加BV的治疗首选方案甲硝唑500mg,口服，每日2次x7日；或甲硝唑凝胶,1粒每日1次x5日（国内200mg,置于阴道内，共用7日）甲硝唑/替硝唑2g，顿服；克林霉素300mg，每日2次x7日；2%克林霉素膏，涂擦阴道，共7日，早产增加，孕期不主张用性伴侣不需要常规治疗，反复发作者应治疗治疗后症状消失者，不需要复查无症状BV孕妇不需要治疗2、妊娠合并生殖道衣原体（CT.）70年代后CT.感染引起人们重视全球每年STD的发生率WHO(1992)Trichomoniasis120millionCT.Infection50millionHPV30millionGonorrhoea25millionHSV20millionSyphilis4million据估计:美国新感染的人数400万人/年全球新感染人数为9000万人/年美国：用于CT.感染的医疗费用，24亿，3/4用于妇女1）、孕期衣原体感染美国孕妇子宫颈感染率为2%~37%