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妊娠合并糖代谢异常与胎儿畸形的关系吴昊1谢毅1张炜2徐先明1（1.上海交通大学附属上海市第一人民医院妇产科2.南京医科大学7年制研究生）摘要目的：探讨妊娠合并糖代谢异常（包括妊娠期糖代谢异常和糖尿病合并妊娠）与胎儿畸形的关系。方法：分析我院2003.6-2007.6间分娩的6194名产妇的临床资料，按50g葡萄糖筛查和75gOGTT检查结果分为GCT（+）、GIGT、GDM和DM合并妊娠，分别统计该四类产妇分娩新生儿中畸形数和畸形类型。结果：DM合并妊娠妇女胎儿畸形率显著高于血糖正常妇女（P0.05）,GDM患者胎儿畸形率与血糖正常妇女比较胎儿畸形率无显差异（P0.05）,GDM患者胎儿心脏畸形的发生与血糖正常妇女相比并无增加（P0.05）。发生胎儿畸形的血糖异常妇女糖化血红蛋白值升高。结论：DM合并妊娠妇女胎儿畸形率升高，而GDM孕妇畸胎率与正常妇女比较无明显变化。关键词糖尿病妊娠畸形AbstractObjectiveThisstudyistoexaminetherelationshipbetweenpregnanciescomplicatedbyabnormalglucosemetabolism(includinggestationalabnormalglucosemetabolismandpregnancieswithpre-existingdiabetes)andcongenitalneonatalanomalies.MethodsClinicaldataof6194pregnantwomendeliveredinourhospitalwasanalyzedforthefrequenceandpatternsofcongenitalneonatalanomaliesfromJune2003toJune2007.Accordingtotheresultsofthe50gglucosechallengetestand75goralglucosetolerancetest,theyweredividedintofourgroups:positiveglucosechallengetestgroup(GCT),gestationalimpairedglucosetest(GICT)group,gestationaldiabetesmellitus(GDM)groupandpregnancieswithpre-existingdiabetesgroup.ResultsTheincidencesofcongenitalanomaliesinwomenwithpre-existingdiabetesweresignificantlyhigherthanthatinnormalpregnantwomen(P0.05).NosignificantdifferencewasfoundintheneonatalcongenitalmalformationrateinGDMpopulationandthatinwomenwithnormalglucoselevel(P0.05).TheincidenceoftheneonatalcardiacdefectsinGDMwomenwasnotsignificantlyhigherthanthatinwomenwithnormalglucosestatus(P0.05).Thevalueofglycosylatedhemoglobinincreasedinwomenwithabnormalglucoselevelaccompanyingwithneonatalmalformation.ConclusionsTheincidencesofcongenitalanomaliesinwomenwithpre-existingdiabetesweresignificantlyhigherthanthatinwomenwithnormalglucosestatus.Andcomparedwithwomenwithnormalglucoselevel,therewasnodifferenceinGDMwomeninneonatalcongenitalmalformationrate.Keywordsdiabetes；pregnancy；malformation妊娠合并糖代谢异常是孕期常见的并发症，发病率为5%-20%[1]，妊娠合并糖代谢异常按确诊时间可分为两类，一是在妊娠前已经确诊有糖尿病（包括糖尿病I型和II型），即孕前糖尿病（diabetesmellitus,DM），一是在妊娠期首次发现糖代谢异常。近年来，随着围产医学的进步和人们对自身健康状况关心程度的提高，妊娠合并糖代谢异常的检出率呈逐年增高趋势。其对母婴危害亦相应增加。目前比较明确的观点认为DM合并妊娠者新生儿畸变率明显高于血糖水平正常孕妇的新生儿畸变率，前者约为后者的3~4倍【2】。但妊娠期血糖异常患者胎儿先天性畸形的发生率是否增高尚存在争议、不同程度血糖异常孕妇胎儿畸形发生率是否存在差别？不同孕周发生的血糖异常与胎儿畸形发生是否存在相关性？本文将对2003.6-2007.6在我院分娩的6194名产妇进行分析，探讨胎儿畸形与孕期血糖异常的关系。1材料和方法1.1研究对象回顾性分析2003年6月至2007年6月于我院产科分娩的6194名产妇，按孕期血糖水平分类，其中孕期血糖正常孕妇5031例，血糖异常孕妇1163例，其中包括孕期单纯50g葡萄糖筛查试验（glucosechallengetest,GCT）阳性615例，妊娠期糖耐量减低（gestationalimpairedglucosetolerance,GIGT）113例，妊娠期糖尿病（GDM）350例和糖尿病合并妊娠（DM）85例。分别统计各组新生儿畸形数。将其中妊娠期血糖异常者1078例、DM合并妊娠85例作为观察组；同时间血糖正常者5031例作为对照组，检测血糖异常者的糖化血红蛋白值。胎儿出生后给予全身体格检查和必要实验室辅助检查，确诊新生儿畸形，如唇腭裂、多指、多趾、并指、泌尿生殖道畸形以及心脏畸形等，其中一项或一项以上的胎儿畸形均列为新生儿畸形。比较妊娠期血糖异常、DM合并妊娠和妊娠期血糖正常孕妇的新生儿畸形率有无差异，新生儿先天性心脏畸形发生率有无差异，以及畸形与血糖异常程度的关系。1.2诊断标准孕妇于妊娠24-28周行50g糖筛查试验：服葡萄糖液250-300ml（含葡萄糖50g），1h后抽肘静脉血用葡萄糖氧化酶法检测，所得数值7.8mmol/L为正常。若≥7.8mmol/L，则需进行75g葡萄糖耐量试验（OGTT）。OGTT须禁食8-12h后抽血，服葡萄糖液300ml（含葡萄糖75g）后1h，2h，3h各抽血1次。按ADA妊娠期糖尿病（GDM）诊断标准，血糖浓度依次为5.3mmol/L、10.0mmol/L、8.6mmol/L、7.8mmol/L，若有2项达到或超过以上数值则诊断为GDM；若单项异常或餐后2h血糖≥7.8mmol/L且11.1mmol/L，则诊断为妊娠期糖耐量减低（GIGT）(WHO诊断标准)；若OGTT正常仅50g糖筛选异常则诊断为GCT阳性。孕前已确诊为糖尿病者不必作上述试验。1.3统计方法本文统计数据计数资料采取χ2检验。2结果2003年6月至2007年6月于我院产科分娩的产妇共6194例，其中妊娠合并血糖异常1163例。按上述标准诊断GCT阳性615例（52.88%）；GIGT113例（9.72%）；GDM350例（30.09%）；糖尿病合并妊娠85例（7.31%）。各组产妇年龄、孕前体重、孕周、胎产次相比差异均无显著性（P0.05，见表1）。新生儿畸形的产妇中，GCT阳性者6例；GIGT者6例；GDM者7例；DM合并妊娠者4例（见表2和3）；检出先天性心脏畸形患儿共32例，其中GDM孕妇4例（1.14%），血糖正常孕妇25例（0.497%），DM合并妊娠产妇的新生儿未发现先心患者（见表4）。4例DM合并妊娠新生儿畸形患者孕期糖化血红蛋白值均高于正常，分别为7.7%，7.1%，6.8%，7.9%；4例GDM新生儿先天性心脏畸形患者孕期糖化血红蛋白值分别是7.8%，9.8%，4.6%，7.1%。19例妊娠期血糖异常合并新生儿畸形孕妇中5例糖化血红蛋白高于正常。具体见下表。表1妊娠期糖代谢异常与血糖正常孕妇的一般情况比较年龄(岁)孕周(周)产次孕前体重(kg)血糖正常28.3±3.124.4±0.81.3±0.556.6±6.8GCT阳性28.1±3.124.9±1.31.4±1.459.6±7.4GIGT27.9±3.625.2±0.91.2±0.957.3±7.1GDM29.2±4.526.1±1.01.4±1.060.1±8.3DM29.7±5.219.7±0.71.2±0.558.9±6.6P值0.050.050.050.05从表1可以看出各组产妇年龄、孕前体重、孕周、胎产次相比差异均无显著性（P0.05）表2血糖异常与血糖正常孕妇的新生儿畸变率比较畸形儿数正常新生儿数χ2值P值血糖正常妇女(n=5031)744957妊娠期血糖异常孕妇(n=1078)1910590.50360.05DM合并妊娠孕妇(n=85)4816.940.05从上表可以看出综合分析妊娠期血糖异常孕妇新生儿畸形发生率与对照组相比无统计学差异，DM合并妊娠孕妇新生儿畸形发生率较对照组发生率明显升高。表3妊娠期血糖异常不同程度孕妇的新生儿畸变率畸形新生儿数孕妇总数χ2值P值GCT阳性孕妇66150.960.05GIGT孕妇61138.230.01GDM孕妇73500.620.05DM孕妇4856.940.05血糖正常孕妇745031该表格为不同程度糖代谢异常孕妇与血糖正常孕妇相比。从上表可以看出若把妊娠期糖代谢异常进一步分组，发现GDM孕妇新生儿畸形发生率与血糖正常孕妇相比百分比增加，但无统计学差别；GIGT孕妇新生儿畸形发生率与对照组相比明显升高，但与DM合并妊娠组相比则无明显差别。表4妊娠期血糖异常与血糖正常孕妇的新生儿先心畸形的比较（除外DM）先心新生儿数孕妇总数χ2值P值血糖正常孕妇数255031血糖异常孕妇数710780.3960.05GDM孕妇数43502.5470.05从上表可以看出妊娠期糖代谢异常孕妇与血糖正常孕妇的新生儿相比先心发生率并无明显差别。根据上述数据显示，妊娠期糖代谢异常的孕妇出现新生儿畸形的有19例（1.76%），其中GDM患者350例，新生儿畸形7例（2%）；DM合并妊娠孕妇发生新生儿畸形的有4例（4.71%）；而血糖正常孕妇中新生儿畸形发生为74例（1.47%），但GDM孕妇新生儿畸形发生率与血糖正常孕妇相比，没有显著性差异，DM合并妊娠者新生儿畸形发生率与血糖正常孕妇相比有显著性差异，不同程度的妊娠期血糖异常产妇新生儿畸形发生中，GIGT产妇的胎儿畸变率高于GCT阳性和GDM患者。GDM孕妇胎儿先天性心脏畸形4例（1.14%），与血糖正常孕妇的25例（0.497%）相比，百分比增加而χ2检验无显著性差异。3讨论3.1糖尿病合并妊娠与胎儿畸形糖尿病合并妊娠时胎儿畸形明显升高，文献报道其发生率约为4%-10%【4】，约为非糖尿病妊娠的3-5倍。本文中的发生率约为4.71%，为血糖正常孕妇的3.2倍，与文献相符。Macintosh等的研究【5】发现，糖尿病合并妊娠孕妇的胎儿畸形主要表现为心血管系统、中枢神经系统和颜面部畸形，而其中55％在出生前即能得到诊断。本试验中并未发现糖尿病合并妊娠胎儿的心脏畸形，这可能与该组样本数量较小有关。引起糖尿病孕妇胎儿发生先天畸形的原因可能与糖尿病病程及血糖是否达到控制水平有关，其他因素如酮血症以及低血糖也可能起一定作用。妊娠7周内的高血糖和高血酮可能是致畸的主要因素【6，7】。大规模的前瞻性研究发现，胎儿畸形与血糖控制程度呈剂量相关性：孕前或孕早期血糖控制越差，发生