妊娠期间心律失常的治疗

妊娠期间心律失常的治疗滁州市二院心内二科倪训业妊娠期间心律失常的现状•妊娠期间发生心律失常很常见，但治疗上至今尚无共识,基本借用成人心律失常治疗指南。•妊娠期间心律失常的治疗涉及母亲和胎儿的安全•现行的治疗措施基本缺乏对母婴安全性评估，只能根据个别临床报告和专家意见，参照欧洲心脏病学学会(ESC)妊娠期间心律失常治疗指导意见略作讨论。一、妊娠期间的心律失常•1.妊娠中较多见的心律失常有早搏和阵发性室上性心动过速（PSVT），可在妊娠后首次发作，或是在妊娠后症状加重，它们基本多为良性。妊娠中新发室性心动过速(VT)、心房颤动（AF）和心房扑动(AFL)较少见，但必须査明原因，多数患有结构性心脏病，如由心脏瓣膜病、先天性心脏病弓1起。高血压多发AF/AFL，室性心律失常多见于右心室心肌病、扩张性或肥厚性心肌病、围产期心肌病和心肌炎等。特发性右心室流出道室性心动过速、长QT间期综合征（LQTS)和Brugada综合征（BrS)也见于妊娠期。妊娠期间交感活性增加和合并低血钾是心律失常的诱发因素。一、妊娠期间的心律失常•2.妊娠中心动过缓性心律失常较少见，分娩时的Valsalva动作可引起窦性心动过缓和窦性停搏。妊娠后期长大的子宫可压迫下腔静脉，影响血流回流，可出现反常性窦性心动过缓，此类心动过缓只要不过度憋气，改变体位就能缓解症状，无需支持性起搏治疗。一、妊娠期间的心律失常•3.妊娠中可见一度房室传导阻滞（AVB）或二度AVB，多为房室结（AVN）水平阻滞无需治疗。三度AVB在妊娠中很少见,但可见于心室间隔缺损修补术后或法洛四联征校正手术后，也见于先天性房室传导缺陷，其中30%到妊娠后才发现，此类孤立性先天性三度AVB，逸搏心律的QRS波正常，妊娠和分娩中并不需要支持性起搏，但获得性三度AVB或二度II型AVB应在计划怀孕前置人心脏起搏器。二、妊娠期间心律失常治疗的选择•1、PSVT多为房室结折返（AVNRT）或旁道参与的房室折返（AVRT)引起，常用的迷走手法就能中止PSVT发作，如无效首选静脉注射腺苷〈我国常用三磷酸腺苷），次选西地兰静脉注射加用迷走手法，再无效静脉注射美托洛尔。如PSVT频发,并且症状重难以耐受，或心动过速时血液动力学改变明显，不利于胎儿供血，则需采用远期防治措施，减少复发，地高辛和美托洛尔为一线选择，如无效则选用索他洛尔、氟卡尼或普罗帕酮。心电图提示有预激delta波，不能应用房室结阻滞剂。难以防治的病例，妊娠中也可考虑消融治疗。二、妊娠期间心律失常治疗的选择•2、局灶性房性心动过速(FAT)见于妊娠期间，常伴结构性心脏病，治疗上难于AVNRT或AVRT，常耐药并有持续倾向，易导致心动过速性心肌病，治疗首选β受体阻滞剂和(或）洋地黄以减慢心率，以免发生心动过速性心肌病。症状严重者可预防性应用氟卡尼、普罗帕酮或索他洛尔。胺碘酮仅在其他治疗无效时才能应用。由于容易复发一般不推荐电复律，约有30%的FAT可用腺苷中止，耐药和难以耐受者可考虑消融治疗。二、妊娠期间心律失常治疗的选择•3、AF/AFL不多见于妊娠期间，除非有结构性心脏病或伴甲状腺功能亢进。既往有过AF妊娠期间发生AF的几率上升。AF的快速心室率可造成母体和胎儿的血液动力学障碍，故应恢复窦性心律。妊娠可选用电复律，已有报道显示，电复律未对胎儿造成不利影响，电复律能量与非孕妇相似，麻醉可用短效丙泊酚乳剂（FDA定为孕妇B级用药〉。血液动力学稳定的AF也可考虑药物复律，静脉注射伊布利特或氟卡尼通常有效。静脉注射普罗帕酮和新Ⅲ类药物Vernakalant复律经验甚少，它们仅在其他复律治疗失败后才能应用。因对胎儿有毒性作用，胺碘酮不推荐应用(D级用药），除非其他选择都失败。一般复律后不再应用抗心律失常药物维持窦性心律，除非AF容易复发，预防复发可选β受体阻滞剂或氟卡尼。氟卡尼曾用于转复胎儿的心律失常，未引起不良反应。在妊娠的6-12周内尽量避免应用任何药物，以免影响胚胎的器官分化和发育。二、妊娠期间心律失常治疗的选择•妊娠期间AF控制心室率首选β受体阻滞剂，地高辛也可应用，但控制体力活动时的心率效果稍差。因为妊娠期内分泌改变,干扰血清免疫反应，所以妊娠时地高辛血浓度检测不太可信。β受体阻滞剂和地高辛都能透过胎盘循环,β受体阻滞剂对胎儿生长有一定影响。高血压的孕妇长期应用普萘洛尔，胎儿未见先天异常，但新生儿体重小于实际胎龄。妊娠地高辛中毒可发生死胎，新的抗心律失常药物决奈达隆不能用于孕妇。二、妊娠期间心律失常治疗的选择•4、孕妇AF/AFL的抗凝治疗：AF/AFL的复律无论电复律或药物复律都要求抗凝，或要求食管超声检査以排除左心房血栓。AF/AFL如已超过48h或不明AF/AFL发生时间，都需抗凝治疗3周后才能复律。妊娠头3个月应用低分子肝素(LMWH)抗凝，妊娠3个月后应用华法林抗凝，到预产期前1个月改用LMWH。复律后抗凝维持4周。若AF/AFL〈48h，又无血栓栓塞危险因素，在复律前后应用静脉肝素或皮下LMWH即可，复律后无需口服抗凝剂。二、妊娠期间心律失常治疗的选择•华法林能透过胎盘循环，在妊娠早期可致胚胎病，也能致畸形。回顾分析报道，妊娠全程应用华法林与妊娠6~12周应用肝素比较，前者胎儿畸形发生率6.4%。，高于后者。LMWH不能透过胎盘屏障，对胎儿无不良影响，因此妊娠早期抗凝用LMWH，为减少分娩出血，产前1个月停用华法林亦改用LMWH。二、妊娠期间心律失常治疗的选择•非瓣膜病未妊娠者，血栓栓塞危险评估采用（CHADS2）标准和（CHA2DS2VASC计分,如100例患者年血栓栓塞风险事件≧4次(CHADS2和CHA2DS2VASC计分均〉2〕，应用口服抗凝剂能获益。如AF为孤立性，又发生于无结构性心脏病者，则血栓栓塞属低危，可不作抗凝或抗由.小板治疗。妊娠时高凝状态，因此血栓栓塞风险高于非妊娠者,妊娠时某些凝血因子(VI、IX、X、纤维蛋白原）升高，纤溶活性、S蛋白活性和抗凝血酶III(ATN)均降低，因此妊娠AF者即使心脏结构正常，孤立性AF也应接受抗凝治疗。二、妊娠期间心律失常治疗的选择•新的口服凝血酶拮抗剂如达比加群巳显示大剂量对胎儿具有毒性，因此不能用于妊娠中。其他抗凝剂如利伐沙班、阿哌沙班均为乂3因子抑制剂都未用于孕妇。抗血小板药物(阿司匹林、氯吡格雷)无论单用或联用，对血栓栓塞高危的AF患者都不及华法林有效。二、妊娠期间心律失常治疗的选择•5、VT:妊娠期间危及生命的VT不多见，如有VT发作应查明原因。妊娠中发生VT的多见原因有：•(1)遗传性心律失常如先天性长QT综合征者，产后发生心脏停搏比妊娠前和妊娠期间多见,一旦发现孕妇有先天性长了综合征，应全程和产后应用β受体阻滞剂治疗。•（2）特发性右心室流出道VT也见于妊娠期间，如发作时症状重，血液动力学不稳定,可用维拉帕米或β受体阻滞剂远期防治，如药物防治失败也可考虑消融治疗。妊娠最后6周和产后早期首次发生VT,应排除围产期心肌病。•（3）妊娠合并结构性心脏病，也是VT的病因，成为母亲心脏性猝死的一个危险因素。•（4）妊娠期间低血钾或药物因素造成QT间期延长也可引发VT二、妊娠期间心律失常治疗的选择•妊娠期间无论何时发生VT，只要血液动力学不稳定，都应立即电复律，如血液动力学稳定，QT间期正常，可静脉注射索他洛尔或普鲁卡因胺中止VT发作。如持续单形性VT血液动力学不稳定，耐电复律，应用β受体阻滞剂或氟卡尼又不能控制复发,可选用胺碘酮。但妊娠期VT首选胺碘酮是不明智也是不合理的治疗。二、妊娠期间心律失常治疗的选择•妊娠期VT可选β受体阻滞剂如美托洛尔作远期防治，如心脏无结构异常也可应用索他洛尔或IC类药物防治。为维护母亲的安全，对难治性VT，病因又不可逆，可安装置人型心律转复除颤器（ICD)）和（或）胺碘酮远期防治，但胺碘酮对胎儿不利,可延迟胎儿的生长发育。三、ESC指南推荐妊娠期间心律失常治疗级别•1、室上性心动过速（SVT）治疗：(1)中止PSVT,采用激活迷走神经的方法，如失败首选静注腺苷(I、C)。(2)心动过速者血液动力学不稳定，立即采用电复律中止发作(I、C)。(3)SVT的远期治疗可口服地高辛或美托洛尔夂普萘洛尔(I、C)。(4)急性中止PSVT可考虑静注美托洛尔或普萘洛尔(ⅡA,C)。(5)在SVT的远期治疗上如地高辛或β阻滞剂无效,可考虑口服索他洛尔或氟卡尼(Ⅱa,C)。(6)静注维拉帕米用于急性中止PSVT发作仅为IIb，C级推荐。(7）在SVT远期治疗上若已提及的药物治疗失败，则在选用胺碘酮之前，应先试用口服普罗帕酮或普酰胺(IIb，C)。(8)在SVT远期治疗上若其他房室结阻滞药物治疗失败，则可应用维拉帕米作心率控制(IIb，C)。（9）阿替洛尔不能用于心律失常治疗（皿、C）。三、ESC指南推荐妊娠期间心律失常治疗级别•2.VT治疗：(1)如临床有置人ICD指征，则应在怀孕前就置人，但在妊娠期如有指征随时可置人ICD。(2)先天性LQTS的远期治疗在妊娠和产后，如以得益为主，则应推荐应用β阻滞剂(I、C)。(3)特发性持续性VT的远期治疗推荐口服美托洛尔、普萘洛尔或维拉帕米(I、C)。(4)持续稳定和不稳定VT应立即电转复(I、C)。(5)持续性血液动力学稳定单形性VT急性转复可静注索他洛尔、普酰胺(Ⅱa,C)。(6)若胎龄已8周后，如需置人永久起搏器或1ICD(常选单腔〉，则采用超声指引下置人(Ⅱa,C)。(7)持续单形性血液动力学不稳定VT采用电转复，如电转复无效或其他药物也无反应，则可考虑静注胺碘酮(Ⅱa,C)。(8)特发性持续性VT的远期治疗如其他药物无效，则可考虑口服索他洛尔、氟卡尼、普罗帕酮(Ⅱa,C)。(9)耐药物治疗和难耐受心动过速的病例可考虑消融治疗(Ⅱb,C)。四、心动过速的消融和ICD治疗•1.消融治疗:心动过速发作不能耐受，又耐药者,应该考虑消融治疗。由于消融治疗接受较大的射线，如允许，消融可推迟到妊娠3个月后进行。治疗应在有良好的屏蔽设备、较好的标测系统并有经验的消融中心进行。孕妇接受射线损伤取决于辐射剂量和胎龄,胚胎主要脏器发育完善至少要在停经后〉12周，因此尽量推迟接受X线的时间。孕妇接受的辐射剂量〈50mGy，尚无证据证明增加胎儿致畸的危险，一般医学检査胎儿的辐射剂量远达不到该剂量。PCI或消融治疗，母亲的曝光量为15mGy，胎儿的曝光量为3mGy四、心动过速的消融和ICD治疗•2.ICD治疗：置人ICD主要保护母亲妊娠期和分娩的安全，心脏猝死高危者有生育的计划，应在孕前置人ICD，ICD本身不影响怀孕和妊娠。五、小结•1.由于妊娠期间交感神经活性增加，心脏负荷加重，内分泌体液因素改变，心动过速可首次发作，也可使原有的心动过速复发或加重，因此妊娠期间的心律失常应明确诊断。五、小结•2.妊娠期间心律失常治疗涉及母体和胎儿的安全，因此既要关注治疗措施或药物抗心律失常的有效性，又要防止对胎儿带来可能的危害性，由此形成了心律失常治疗中的特殊问题。五、小结•3.在此类特殊问题上不可能完成大型临床试验，取得临床依据，阐明某些治疗对母婴的安全性和有效性，只能根据临床经验的总结和专家的意见，供临床治疗上的借鉴。谢谢