子宫内膜癌的诊治规范

子宫内膜癌的诊治规范此篇文章较全面的说明了子宫内膜癌的诊断,分期(包括临床,病理等),和治疗(子宫内膜癌的辅助治疗).子宫内膜癌为女性生殖道常见恶性肿瘤之一，占女性生殖道恶性肿瘤的20%～30%。高发年龄为58～61岁。近年来，发病率有明显上升趋势，与子宫颈癌收治率比较，已趋接近甚至超过。由于对子宫内膜癌的发病相关因素、病理类型与分级、转移途径、预后相关因素等认识的深入，和子宫内膜癌手术-病理分期的问世，目前，子宫内膜癌的治疗也趋于以手术治疗为主的综合治疗。为提高子宫内膜癌诊治水平和5年存活率，提出以下诊治规范。诊断一、病史不孕、未产或长期无排卵型功能失调性子宫出血或延迟绝经史；与雌激素水平增高相关的妇科疾病史（多囊卵巢综合征，卵巢粒层细胞瘤，子宫内膜增生等）；使用外源性雌激素史；垂体功能失调相关疾病（糖尿病，高血压）；家族癌瘤史，有多发癌及重复癌倾向（乳腺癌，卵巢癌）病史等。乳腺癌术后长期服用他莫昔芬史。有以下因素者均应视为高危人群，若有症状可立即进行分段诊刮，送组织进行病理检查：(1）肥胖、不育、未产、延迟绝经（52岁后）。(2）与垂体功能失调相关的疾病：糖尿病、高血压。(3）与雌激素增高有关的妇科疾病等：多囊卵巢综合征，卵巢颗粒细胞瘤、有子宫内膜增生或不典型增生史和子宫肌瘤不规则出血者。(4）有使用外源性雌激素史者。(5）有癌家族史、多发癌和重复癌倾向者（乳腺癌、卵巢癌等）。二、症状1.阴道出血：(1)绝经后阴道出血：绝经后阴道出血，为子宫内膜癌患者的主要症状，子宫内膜癌患者中，70%～75%为绝经后妇女，90%以上有阴道出血症状，绝经时间愈长而出现阴道出血者，发生子宫内膜癌的机率愈高。(2)围绝经期月经紊乱：约20%的子宫内膜癌患者为围绝经期妇女。40岁以下妇女月经紊乱或经量增多：约5%～10%子宫内膜癌患者为40岁以下的年轻妇女。2.阴道不正常排液：可为浆液性或血性分泌物。3.下腹疼痛及其他症状：下腹疼痛可由宫腔积脓或积液引起，晚期则因癌肿扩散导致消瘦，下肢疼痛等。应重视阴道出血、排液等症状。有以上症状妇女均应考虑有无子宫内膜癌的可能性，并应及时进行妇科检查。三、检查1.全面查体：注意有无糖尿病，高血压和心血管疾病。2.妇科检查：排除阴道、宫颈病变出血及炎性感染引起的排液。早期盆腔检查多正常，晚期可有子宫增大、附件肿物、贫血及远处转移的体征。四、辅助检查1.细胞学涂片：阴道细胞学涂片（阳性率低），宫腔细胞学涂片（阳性率高）。2.阴道B超检查：了解子宫大小、宫腔内有无赘生物、内膜厚度、肌层有无浸润、附件肿物大小及性质等。3.分段诊刮：确诊或排除子宫内膜癌的重要方法，并可作为子宫内膜癌临床分期的依据。应将宫颈管刮出物及宫腔刮出物分别送活检。4.宫腔镜检查：近年来，宫腔镜检已广泛应用于宫内膜病变的早期诊断。接触性宫腔镜和放大宫腔镜下，可直接对可疑部位进行活检，提高诊断准确性，避免常规诊刮的漏诊。因使用膨宫剂时有可能引起子宫内膜癌的扩散，在选用进行辅助诊断时应予注意，以经阴道B超检查子宫内膜无明显增厚和病变；或经诊刮后活检阴性，仍有反复阴道出血的患者为宜。5.MRI、CT、淋巴造影等检查：有条件者可选用MRI、CT和淋巴造影检查及血CA125检测。五、诊断步骤子宫内膜癌的诊断步骤，根据分段诊刮、病理检查结果等作出诊断。分段刮宫时，应注意子宫内膜腺癌浸润、腺癌掉入宫颈管和宫颈腺癌的区别。根据病理检查结果，配合其他辅助检查进行术前临床分期。1.B超表现：（1）早期仅表现为子宫内膜回声增强。增厚或伴有少许积液暗区。与子宫内膜增生、息肉、月经前期内膜图像相似，很难诊断。（2）中晚期病变子宫体积增大，呈实质不均质性，有增强和分布不均的光点、光团。（3）有出血、坏死时可出现低回声或暗区。宫腔积液亦表现为透声暗区。2.子宫输卵管造影：（1）局限的边缘清楚的充盈缺损或边缘不规则、模糊的浸润。（2）受侵子宫壁较僵硬，可有宫腔扩大。（3）输卵管及宫颈受侵后，可僵硬或不规则狭窄。3.子宫动脉造影：（1）动脉期可见肿瘤区大量新生血管扭曲、紊乱，甚至可见动静脉瘘所致静脉早现。（2）毛细血管期可见肿瘤染色，染色可不均匀，造影剂排出延缓。（3）静脉期静脉受压移位或闭塞，侧支静脉扩张迂曲。（4）在血管像上易与子宫肌瘤鉴别。4.CT表现：（l）Ⅰ、Ⅱ期子宫内膜癌不易与正常子宫肌组织鉴别。（2）当肿瘤侵犯子宫壁超过1/3厚度时，强化后肿瘤相对于正常肌组织表现为不增强的低密度病变。（3）Ⅲ、Ⅳ期病变，子宫体对称性增大或局限性轮廓变形、分叶，密度不均，内含低密度坏死区。（4）宫体癌堵塞宫颈内口可产生子宫积液。（5）肿瘤向宫外扩展，子宫周围脂肪组织内纤维结缔组织增多、增厚，甚至脂肪层消失，并可累及膀胱、直肠和盆壁。5.MRI表现：（l）肿瘤小于3cm时，病变与正常子宫内膜的信号对比差异不大，诊断困难。（2）肿瘤较大时在T1加权像上与子宫肌层相比呈等信号，T2加权像上为高信号，其间可混有结节状中等或低信号区。（3）显示肿瘤在宫外及周围器官的浸润；表现与宫颈癌的浸润基本一致。[鉴别诊断]子宫内膜癌主要与子宫肌瘤鉴别；前者少见钙化，后者较多见；子宫肌瘤增强后密度较高，子宫癌密度略低。图1.子宫内膜癌。B超示宫腔内不规则强中回声杂乱分布，呈粗糙不整的点状。BL：膀胱。图2.子宫内膜癌。CT增强示宫腔内菜花样生长的肿瘤和积液，肿瘤密度低于子宫肌，肿瘤侧的子宫壁增厚。图3.子宫内膜癌（ⅠB期）。CT增强示子宫壁强化，宫腔扩大不规则，内有不规则的软组织结节（白箭头）。手术病理证实为低分化腺癌，侵及浅肌层。图4.子宫内膜腺癌。MRI增强示子宫肌强化呈中、高信号，规则（黑箭头）。子宫腔明显增大，内有低信号的积液及中等信号的小结节。一、临床分期国际妇产科联盟（FIGO，1971年）规定，于1989年10月以前，对子宫内膜癌按1971年的规定进行临床分期，见表7。对无法手术，单纯放疗者现仍采用1971年的临床分期。子宫内膜癌临床分期期别肿瘤范围Ⅰ期癌瘤局限于宫体Ⅰa子宫腔长度≤8cmⅠb子宫腔长度8cmⅡ期癌瘤累及子宫颈Ⅲ期癌瘤播散于子宫体以外，盆腔内（阴道，宫旁组织可能受累，但未累及膀胱，直肠）Ⅳ期癌瘤累及膀胱或直肠，或有盆腔以外的播散注：根据组织学病理腺癌分级：G1（高分化腺癌），G2（中分化腺癌，有部分实质区域的腺癌），G3（大部分或全部为未分化癌）二、手术-病理分期FIGO于1988年10月推荐使用子宫内膜癌的手术-病理分期法（1989年后全面应用于临床）。有关分期的几点说明：1.由于子宫内膜癌现已采用手术分期，以前使用的分段诊刮以区分Ⅰ期或Ⅱ期的方法不再使用。2.少数患者首选用放疗，仍使用1971年FIGO通过的临床分期，但应注明。子宫内膜癌手术-病理分期期别肿瘤范围Ⅰ期Ⅰa（G1,2,3）癌瘤局限于子宫内膜Ⅰb（G1,2,3）癌瘤浸润深度1/2肌层Ⅰc（G1,2,3）癌瘤浸润深度1/2肌层Ⅱ期Ⅱa（G1,2,3）宫颈内膜腺体受累Ⅱb（G1,2,3）宫颈间质受累Ⅲ期Ⅲa（G1,2,3）癌瘤累及浆膜和(或)附件和(或)腹腔细胞学阳性Ⅲb（G1,2,3）阴道转移Ⅲc（G1,2,3）盆腔淋巴结和(或)腹主动脉淋巴结转移Ⅳ期Ⅳa（G1,2,3）癌瘤侵及膀胱或直肠粘膜Ⅳb(G1,2,3)远处转移，包括腹腔内和(或)腹股沟淋巴结转移注：组织病理学分级：G1：非鳞状或桑葚状实性生长类型为≤5%；G2：非鳞状或非桑葚状实性生长类型为6%～50%；G3：非鳞状或非桑葚状实性生长类型为50%3.肌层厚度应和癌瘤浸润的深度同时测量。有关病理分级的注意事项：1.细胞核呈明显的非典型性，病理分级时应提高一级。2.对浆液性腺癌、透明细胞腺癌和鳞状细胞癌细胞核的分级更重要。3.伴有鳞状上皮化的腺癌，按腺体成分中细胞核的分级定级。病理分型按国际妇科病理协会(ISGP，1987年)的规定，进行病理分型，子宫内膜癌的病理组织学类型类别病理类型子宫内膜样腺癌粘液性癌乳头型浆液性癌分泌型透明细胞癌纤毛细胞型鳞状细胞癌腺癌伴鳞状上皮分化未分化癌鳞状上皮化生(棘腺癌)混合型癌鳞腺癌手术-病理分期步骤和治疗一、手术目的和术式的选择1.目的：(1)进行全面的手术-病理分期；(2)切除子宫及癌肿有可能转移或已有转移的病灶。2.术式选择依据：(1)术前临床分期；(2)术中探查，腹腔冲洗液细胞学检查，剖视子宫检查及冰冻切片检查结果；(3)结合患者年龄，全身健康状况，有无内科合并症等具体情况，决定术式或手术范围。二、手术分期(staginglaparotomy)（临床Ⅰ期）三、治疗选择(一)子宫内膜非典型增生治疗中应重视患者年龄和内膜非典型增生的程度(轻、中、重度)；年轻、未生育或要求保留子宫者，可采用激素治疗，密切随访；对40岁以上无生育要求者，若为中或重度非典型增生可切除子宫，轻度非典型增生可选用黄体酮(10～30mg/日)，安宫黄体酮(8mg/日)，于经前7～8天周期性用药；中度以上非典型增生则应用大剂量孕激素持续治疗(甲地孕酮160mg/日，2个月；己酸孕酮500mg/日，3个月；或18-甲基炔诺酮3～4mg/日，3个月)，定期诊刮，检查内膜对治疗的反应，决定是否继续激素治疗或改用手术治疗。(二)子宫内膜癌目前，子宫内膜癌的治疗趋于以手术治疗为主，辅以放疗、化疗和激素等综合治疗。应结合患者的年龄、全身状况和有无内科合并症等，综合评估选择和制定治疗方案。1.临床Ⅰ期：(1)开腹后冲洗盆腹腔（NS200ml）：冲洗液进行细胞学检查。(2)术式：经腹次广泛子宫切除术及双侧附件切除术，盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫(或)取样术。(3)有关手术范围及需要注意的几个问题：①次广泛子宫全切除术应包括宫颈旁组织，阴道穹窿各2cm。②因临床I期中，多数转移为组织学转移，故如果无明显增大的淋巴结或淋巴结取样冰冻切片阴性者，原则上应进行系统淋巴结清扫术或分多区域淋巴结取样。若腹膜后淋巴结有明显增大，疑有转移可取样或进行细针抽吸检查，以明确诊断。③腹主动脉旁淋巴结清扫范围为，上界：十二指肠2、3段，跨腹膜后血管处肠系膜下动脉分支水平；下界：腹主动脉分支处。包括：右、前、左侧及骶前4组淋巴结，共15～20个。④术中剖视子宫检查：癌瘤大小、部位、肌层浸润深度，宫颈峡部及双侧附件有无受累等（均应有冰冻检查结果）。子宫内膜癌的手术-病理分期步骤2.临床Ⅱ期：(1)术式：广泛性子宫切除术、双侧附件切除术、盆腔、腹主动脉旁淋巴结清扫术。(2)术后治疗：根据手术分期及病理检查结果，综合评估若为高危组，术后可辅以腔内照射、外照射，或化疗、激素治疗。(3)合并症治疗：对老年、过度肥胖、严重内科合并症，或宫颈癌瘤过大患者，可采用放疗与手术联合治疗。先放疗后再行子宫及双侧附件切除，此可缩小手术切除范围，减少术中危险及术后并发症。此类患者分期按1971年分期（见放疗部分）。3.临床Ⅲ期（或以上）：治疗应以综合治疗为主，一般首选放疗，或经放疗后癌灶缩小后再手术；部分患者可首选手术。(1)手术目的：确定诊断，行肿瘤细胞减灭术（cytoreductivesurgery），尽可能切除肉眼可见的癌瘤，达到镜下水平。(2)术后应用放疗，化疗和激素综合治疗：术后可立即应用化疗，防止远处转移，消灭盆腹腔残留病灶。对特殊类型子宫内膜癌，如浆液性乳头状腺癌（SPEC）等，或已有腹主动脉淋巴结转移者，更应重视应用化疗。(3)术后放疗：消除残留病灶，预防盆腔复发及阴道断端复发。(4)激素治疗：孕激素可大剂量，长时间应用，对受体阳性者效果好。抗雌激素治疗可应用三苯氧胺。(5)肝、肺等单个脏器远处转移，可酌情进行介入治疗。四、辅助治疗选择手术-病理分期辅助治疗低危组Ia期(G1)腺癌无或激素治疗Ib期(G1)中危组Ia期G2、G3腺癌Ib期G2、G3腺癌受体阳性者，激素治疗或全身化疗或腔内照射(阴道)高危组Ic期、Ⅱ期其他病理类型Ⅲa期盆腔内病变Ⅲb期盆腔淋巴结转移盆腔放疗加化疗和激素治疗Ⅲc期腹主动脉旁淋巴结转移盆腔加腹主动脉旁放疗、激素治疗和化疗Ⅲa期腹腔冲洗液阳性腹腔化疗