子宫颈病变的诊治

子宫颈病变的诊治子宫颈癌的筛查子宫分为子宫颈和子宫体，子宫颈的阴道部可以通过窥器检视。子宫颈病变狭义地指子宫颈上皮内瘤变（cervicalintraepithelialNeoplasia，CIN），它是子宫颈癌前病变（preinvasivediseaseofthecervix，PDC）。子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，全球发病率在女性恶性肿瘤中居第二位。据世界范围内估计，每年大约有50万左右的宫颈癌新发病例，占所有癌症新发病例的5%。2000年，全世界新发病例47万人，因子宫颈癌引起死亡人数为23万人。在中国妇女中，子宫颈癌的发病率与死亡率均高于乳腺癌。人乳头瘤病毒（humanpapillomavirus,HPV）感染是引起子宫颈癌的主要危险因素。感染导致宫颈不典型增生，进而进展为宫颈癌。因此，子宫颈癌有一系列的癌前病变（CINI、CINII、CINIII），从一般的子宫颈癌前病变发展为子宫颈癌大约需要十年时间，从这个角度看，子宫颈癌并不可怕，它是一种可以预防，甚至可以治愈的疾病，防治的关键在于：一：加强健康教育，避免过早性生活及性生活混乱。二：定期做子宫颈癌筛查。三：对于已发现的宫颈病变（通常没有症状），积极采取相应的治疗措施，以防子宫颈癌的发生与发展。四：筛查方法使用正确，筛查妇女的目标人群覆盖率高（70%以上），并且有可靠的相关治疗，是一个筛查分流成功防治子宫颈癌的关键因素。从世界范围看，近3/4的子宫颈癌新发病例发生在发展中国家和地区，其中50%发生在亚洲。我国20世纪90年代及70年代比较也表明，城市地区妇女子宫颈癌死亡率下降幅度大于农村地区。因此，发展中国家及农村地区由于经济原因致使医疗卫生资源低下，卫生设施不完善，群众的卫生保健意识缺乏，筛查工作等受到限制，使子宫颈癌高发和死亡的重要原因。2006年WHO公布了宫颈癌综合防治实践指南，就指南的问题，提出下述解读：一：健康教育为宫颈癌全面防治的重要内容。利用各种机会提供信息及教育，并促进不同年龄组的患者不良行为的改变。二：开展组织性和机会性宫颈癌筛查。三：推荐细胞学方法用于大规模宫颈筛查，可用传统巴氏涂片法。如果条件具备，可选择液基细胞法，报告分类选择TBS法。开始筛查的妇女年龄≥30岁，也包括不足30岁的高危人群。一般不主张为65岁以上的妇女进行字宫颈癌的筛查（中国癌症基金会）。附：宫颈癌的高危人群一：过早性生活者（16岁之前）二：自己或配偶有多个性伴者三：多孕早产的妇女四：免疫功能低下者（ＨＩＶ阳性、器官移植、化疗等）五：曾经或正在患生殖道ＨＰＶ、单纯疱疹病毒或其它性传播疾病的妇女六：吸烟、吸毒、营养不良七：有宫颈病变四：细胞学筛查结果的标准处理方法：纠正不满意的评价后重新涂片无上皮内瘤变或癌每３年复查一次ＡＳＣ－ＵＳ或ＬＳＩＬHSIL或ASC—H癌6个月复查涂片ASC-USLSILHSIL阴道镜和活检进一步诊治正常宫颈涂片不满意的评价满意的评价阴道镜检查（colposcopy）阴道镜（colposcope）是由德国学者HansHinselmann发明，用于诊断宫颈上皮内瘤变（CIN）及早期宫颈癌，目前阴道镜己成为对下生殖道上皮内瘤变、早期宫颈癌、尖锐湿疣等辅助诊断及治疗后随防、评估的重要方法之一。20世纪90年代后，美国首次推出电子阴道镜，继而光-电一体式阴道镜成像系统（显微定影式阴道镜）问世，有效地整合了传统双目光学阴道镜与数码电子阴道镜的各自优点，成像清晰，电脑储存、利于病变的前后对照及远程会诊等。细胞学检查和阴道镜检查为宫颈病变的两种诊断技术，但宫颈细胞学检查为初筛，而阴道镜则为对病变部位及性质的进一步诊断，在阴道镜指引下活检而得到病理学的诊断，这就是目前确定的宫颈病变三阶梯诊断程序：宫颈细胞学检查（初筛）-阴道镜检查-组织病理学检查（诊断的金标准）。阴道镜检查的指征1.宫颈细胞学异常巴氏分级Ⅱ级以上，TBS系统中ASCUS和/或HPVDNA阳性者及以上。2.临床可疑异常症状：接触性出血、非经期出血、异常排液。外观异常的宫颈3.女性或性伴下生殖道湿庞或HPV感染4.外阴、阴道可疑病变5.宫颈癌和CIN治疗后随访6.追踪观察下生殖道病变的动态变化7.无绝对禁忌证8.其他如CIN戓早期宫颈癌治疗前估价阴道是否受累、外阴或阴道肿瘤阴道镜检查前注意事顶1.检查前至少24小时内不宜作阴道冲洗、宫颈/阴道脱落细胞学检查、妇科检查、阴道用药及性生活。2.急性宫颈、阴道炎症时，先行抗炎治疗。3.月经干净3-4天检查，更利于观察宫颈管。4.孕期阴道镜检查无可疑高级别病变或癌变时少做活检，避免宫颈管刮术。5.绝经后妇女（无使用激素替代）在行阴道镜检查前，局部或口服3周雌激素可能更好。6.国外要求签署知情同意书后才能进行阴道镜检查，知情同意书包括阴道镜检查伴随的操作如：活检、颈管刮术、照相及可能的并发症。阴道镜检查的步骤1.阴道镜检查前复习患者的病史对外阴、肛周区检查2.放置窥器，避免损伤子宫颈造成出血，影响观察。3.用棉球轻轻擦净宫颈分泌物，全面观察宫颈、颈管下段。4.应用5%醋酸湿敷宫颈表面30-60秒后，观察宫颈上皮和血管的变化，异常上皮变化需等侍1-2分钟后才完全出现。必要时3分钟后重复。5.可用绿色滤光镜观察血管的特征。6.阴道镜检查结果前将卢戈碘液涂于宫颈（Schiller试验、无碘过敏），用于确定活检部位。阴道镜检查如果己得到了所需的资料可不做碘试验（选择性使用）。7.多象限病变需多处活检。8.细胞学持续可疑或阳性，阴道镜检查未有阳性发现，而阴道镜检查不满意时，应行宫颈管内膜刮术，而鳞柱交界完全暴露时，无需常规行宫颈管刮术。细胞学提示高级别异常且阴道镜检查不满意时，有必要行宫颈锥切术。阴道镜检查的诊断依据1.病变区域（topography）：CIN和早期宫颈癌主要发生于转化区内，而湿庞等病变可发生在转化区内或转化区外的原始鳞状上皮。2.颜色和混浊度（colourandopacity）醋白反应持续时间越长，程度越重，反应病变程度加重。化生上皮出现的醋白反应常为“出现快、消失快”。混浊度随病变加重而表现为白色、灰白色、黄色及暗红色等。3.表面构型（surfaceconfiguration）：不正常的上皮，加碘或加醋酸后边界清晰，重度CIN或浸润癌，因上皮增生，使上皮呈云雾状、脑回状、猪油样及不规则突起。上皮粘附力差易脱落而形成糜烂或溃疡。4.血管结构（angioarchitecture）：典型的异常血管包括：点状血管、镶嵌及异型（非典型）血管。管径粗大、形态不规则及血管间距离增大者提示病变程度加重，非典型血管常被作为浸润癌的标志，但亦可出现在良性病变中。阴道镜国际通用术语（2002年西班牙巴塞罗那第11次国际宫颈病理和阴道镜会议）1.正常阴道镜所见（normalcolposcopicfindings）（1）原始鳞状上皮（originalsquamousepithelium）（2）拄状上皮（columnarepithelium）（3）转化区（transformationzone）2.异常阴道镜所见（abnormalcolposcopicfindings）（1）扁平醋白上皮（flatacetowhiteepithelium）（2）致密醋白上皮（densetacetowhiteepithelium）（3）细小镶嵌（finemosaic）多提示LSIL或化生。（4）粗大镶嵌（coarsemosaic）多提示HSIL。（5）细小点状血管（finepunctation）多提示LSIL或化生。（6）粗大点状血管（coarsepunctation）多提示HSIL。（7）碘试验部分阳性（iodinepartialpositivity）有轻微醋酸改变及斑点状碘染区域，可能为LSIL或化生。（8）碘阴性（iodinenegativity）明显醋白上皮及碘染完全阴性的黄色区域（“亮黄色”ayellowstaining）提示HSIL。（9）非典型血管（atypicalvessels）形态不规则如僵硬走向突然中断或呈逗点状、螺旋状、发夹状或意大利面条状。阴道镜图像提示低度病变（1）表面平滑，边界不整齐（2）醋白上皮出现缓慢，消失较快（3）碘着色浅，大部阳性，部分斑点状（4）细小点状和细均匀的镶嵌阴道镜图像提示高度病变（1）表面多平滑，边界清晰锐利（2）浓厚醋白上皮，似牡蛎色出现早，消失慢（3）碘染阴性，厚白上皮呈现芥末黄（4）粗大的点状血管，大小不匀的镶嵌、间距宽而不均（5）柱状上皮区域出现浓厚的醋白上皮，提示腺上皮病变3.提示浸润性宫颈癌的阴道镜图像（colposcopicfeaturessuggestiveofinvasivecancer）（1）表面不规则、糜烂或溃疡（2）浓厚醋白上皮（3）宽大不规则的点状血管和镶嵌（4）非典型血管4.不满意阴道镜检查（unsatisfactorycolposcopy）鳞柱交界看不见(squamocolumnarjunctionnotvisible)，看不见宫颈(cervixnotvisible)，严重感染、萎缩、创伤(severeinflammation,severeatrophy,trauma)5.各种混杂所见(miscellaneousfindings)（1）湿疣(condylomata)可见于转化区内戓转化区外，镜下表现为很厚的醋白上皮，，乳头分叶及绒毛结构比柱状上皮的葡萄结构大，粗大发卡样血管（血管襻）。（2）角化(keratosis)阴道镜图像为隆起的白色斑块，于涂醋酸前就有白染，可能会妨碍对其下方转化区的全面观察。（3）糜烂(erosion)很少见。一般为直接创伤所致。也可见绝经后雌激素水平低落及不正常的转化区，需行活检排除癌变。（4）感染(inflammation)（5）萎缩(atrophy)上皮苍白，上皮下毛细血管网清晰可见。（6）蜕膜改变(deciduosis)（7）息肉(polyps)表面覆盖化生戓柱状上皮。阴道镜诊断的分级系统RCI对每项阴道镜图像特征的评分标准：1.边界：0分：湿疣状或小乳头状轮廓，模糊醋酸白色上皮，边缘呈云絮状或羽毛状，成角状，粗糙的病变，卫星状病变与醋酸白色上皮延伸超过移行带。1分：病变轮廓光滑，直而规整，边缘锐利。2分：边缘呈卷曲状，可有上皮的剥脱及各种混合性病变。2.颜色：0分：明亮雪白，一过性、模糊、半透明的醋酸白色上皮。1分：中等阴暗色，或间断呈白色。2分：污浊，呈牡蛎灰色，浓厚稍凸的醋酸白色上皮。3.血管0分：细点状或细小镶嵌，细口径的血管，形态不清晰，毛细血管间距狭窄。1分：无血管见及。2分：粗点状或大的镶嵌，毛细血管间距增加。4.碘试验：0分：整个宫颈阳性吸碘呈赤赫色或暗棕色。1分：部分区域吸碘染为浅棕色，班驳状、斑点状、龟背样改变。2分，无染区表现，呈芥末黄色。RCI总分：0~2分为HPV感染/CIN1；3~5分为CIN1~2；6~8分为CIN2~3。基本的阴道镜诊断有四类：①正常；②低级别病变（HPV感染/CINⅠ）；③高级别病变（CINⅡ或Ⅲ）；④浸润癌。通过阴道镜分级系统来评估转化区的异常程度，提供一个客观、准确、可重复的对临床有预测价值的方法。根据目前阴道镜检查的经验，Reid阴道镜评估其诊断的符合率达95%。阴道镜指数可以对低级别至高级别病变进行准确区分。这四个标准为：①病变边界；②醋白颜色；③血管类型；④碘染色反应。每个标准均分为0，1，2三等，这些评分值相加后进行评价。评分0-2为低级别病变，评分6-8为高级别病变，3-5分代表了低级别和高级别的交叉区域。宫颈腺上皮病变的阴道镜图像宫颈腺上皮病变包括宫颈上皮内腺体瘤样病变（CIGN）和原位腺癌（AIS）。现有的阴道镜观察标准适用于鳞状细胞病变而非腺体病变。多数腺上皮病变或早期腺癌是在CIN活检后偶尔发现，腺体病变阴道镜下主要表现：①病变位于柱状上皮之上，与鳞柱交界不接近。如在柱状上皮的绒毛上有致密的醋白病变，隆起的醋白病变表面不规则，增大或融合的绒毛呈乳头状形态。②巨大的“腺体”或腺管开口。③粗大、僵直、水平走