子痫前期子痫的治疗

子痫前期/子痫的治疗仁济医院林其德病因子痫前期与多基因有关，这种多基因的遗传背景使对子痫前期的易感性增加，胎母免疫平衡和免疫耐受失调，胎母界面生理性免疫抑制反应减弱，Th1介导的细胞免疫反应增强，滋养细胞受累且侵润能力下降，胎盘浅着床，造成胎盘缺血缺氧，胎盘缺血缺氧以及局部细胞免疫反应增强，胎盘局部出现氧化应激，引起脂质过氧化和释放氧自由基，从而导致血管内皮损伤，最终引发子痫前期。发病机理先兆子痫发病的中心环节是血管内皮激活和损伤，导致了血管内皮合成或分泌血管收缩因子和血管舒张因子平衡失调，导致了小动脉痉挛，脏器血液灌流量下降和功能下降，同时血管内皮激活和损伤又可导致凝血因子产生增加，抗凝因子产生减少，纤溶活力下降，抗纤溶活力增强，从而导致血液的高凝状态，甚至血管内凝血，从而进一步使脏器血液灌流量和功能下降。治疗治疗目的：预防子痫发生，降低孕产妇及围产儿病率、死亡率和严重后遗症。治疗原则：镇静休息，解痉，改善脏器血液灌流量和脏器功能，有指征使用降压药、利尿剂，监测及促进胎儿生长发育，适时终止妊娠。子痫前期的处理1．一般治疗：立即住院治疗，避免刺激，保证休息质量，绝对卧床。2．镇静：地西泮（安定）：子痫或临床表现即将发生抽搐的先兆子痫患者，可用地西泮10～20mg加入25％葡萄糖液20ml，缓慢静脉推注（5～10分钟），即可迅速控制抽搐。由于地西泮在胎儿体内排泄较慢，并可能对新生儿神经系统产生抑制作用，因此如果估计胎儿在4小时内分娩者慎用，并适当减少剂量。冬眠合剂：目前较少应用。但是，某些重症患者对硫酸镁治疗效果不佳者，可使用冬眠合剂。3．解痉：首选药物为硫酸镁，有预防和控制子痫发作的作用。硫酸镁用法：2001年中华妇产科杂志编委会推荐的硫酸镁解痉方案包括以下4种：a)方案Ⅰ：硫酸镁15g溶于1000ml葡萄糖溶液静脉滴注，1.0～2.0g/h（根据体重和用药反应调整用量），停止滴注6h后，肌内注射硫酸镁5g；b)方案Ⅱ：硫酸镁5g肌内注射，以后按方案Ⅰ;c)方案Ⅲ：首次硫酸镁2.5～5.0g缓慢静脉注射，以后按方案Ⅰ;d)方案Ⅳ：首次硫酸镁2.5～5.0g缓慢静脉注射，5g肌内注射，以后按方案Ⅰ。注1：24小时硫酸镁总量为25～30g注2：首次硫酸镁静脉给药方法有两种，硫酸镁2.5～5.0g溶于100ml葡萄糖溶液静脉滴注（30分钟内完成），或硫酸镁2.5～5.0g溶于20ml葡萄糖溶液静脉推注（10分钟）。注3：静脉滴注硫酸镁1～2g／小时。注4：肌内注射方法为，硫酸镁5g+2％利多卡因5ml深部肌肉注射。注5：中度子痫前期采用解痉方案Ⅰ或Ⅱ，重度子痫前期采用解痉方案Ⅲ或Ⅳ。4．降压：降压药的应用仅适用于血压过高，为了预防脑血管意外和子痫的发生。降压药的应用指征是：血压≥160/100～110mmHg时，血压宜控制在140～150/90～100mmHg。选用降压药的原则是：药物对胎儿无毒性作用，不影响肾脏血流量、心脏搏出量和胎盘灌注量。可供选择的较为理想的降压药有以下这些：肼屈嗪：此药降压效果迅速，是首选的降压药，合并心力衰竭者不宜使用。拉贝洛尔（柳氨苄心定）：为α、β肾上腺素能受体阻滞剂。降压效果好，无明显副作用，使肾血流量增加，对胎盘血液灌注无影响，并具有降低血小板消耗和对抗血小板凝聚的作用。硝苯地平：为钙通道阻滞剂，可抑制平滑肌收缩，使血管扩张，血压下降，同时可防治先兆早产。酚妥拉明（立其丁）：为α受体阻滞剂，作用于外周血管平滑肌，使血管扩张，降低血压。由于静脉注射时血压下降迅速，故应严密监测血压变化血容量不足时应纠正后使用。甲基多巴：是较为安全的妊娠期降压药，可兴奋血管中枢α受体，抑制外周交感神经，起到降压作用。特别适用于合并原发性高血压的孕妇。用法是500mg口服，每日3次，或者500mg加入10％葡萄糖液中静脉滴注，每日1次。硝酸甘油：为速效动脉扩张剂。青光眼和颅内压增高者禁用。硝普钠：为速效血管扩张剂，对胎儿有毒性作用，仅可在少数重度患者经过上述治疗无如何效果时，可在严密观察下使用。５．利尿：利尿剂仅适用于急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿、全身水肿和血容量过高者。同时，利尿可产生许多不利影响，如血液更加浓缩、影响胎盘灌注和电解质紊乱等，因此应慎重应用。可供选择的利尿剂有：1)呋塞米（速尿）：易引起电解质紊乱。对脑水肿、无尿或少尿病人的疗效显著，与洋地黄类药并用，对妊高征心力衰竭治疗效果良好。2)甘露醇：仅适用于脑水肿，心衰和肺水肿时禁用。６．扩容：过去认为先兆子痫可合并血容量下降，引起重要脏器功能下降，如在充分解痉的基础上脏器功能仍未见明显改善，有少数例加用扩容剂，使病情得到缓解的报道。但是应该明确，鉴于患者的血液浓缩和血容量下降是由于血管内皮广泛受损，通透性明显增加，大量血管内无形物质往血管外渗出的结果。所以在目前尚缺乏逆转先兆子痫的措施情况下，多数采用扩容剂无法得到理想的效果，一不小心反而导致急性心衰，所以对扩容剂使用不宜提倡。不能仅根据血球容积一项指标，在以下情况下可考虑谨慎应用扩容剂：1）血球容积在35℅以上，并连续观察呈不断上升。2）中心静脉压低于6cmH2O。3）心电监护，当心率≦100－110次/分钟。4)肾功能正常。如每小时尿量小于16ml，可考虑短期使用。严密观察每小时出入量，24小时入量控制在1000ml。7．适时终止妊娠：终止妊娠的指征：①重度子痫前期经积极治疗24～48小时无明显好转者；②重度子痫前期患者孕周已达36周者；③重度子痫前期患者孕周不足36周，胎盘功能已经减退，但胎儿估计已成熟者；④孕34周左右或更早，病情较重，出现母胎并发症，控制病情并进行促胎肺成熟治疗后及时终止妊娠；⑤子痫控制后2小时即可终止妊娠。8．母胎监测：根据症状、体征和实验室检查判定疗效和病情，包括母体血液和各脏器功能的检测，以及胎儿宫内状况监测，及时调整治疗方案。谢谢