在重症医学科应用超声十个好的理由

在重症医学科应用超声十个好的理由十个好理由超声有助于急性呼吸衰竭的鉴别诊断早期，肺部超声被认为是不可行的。然而，用1982年ADR-4000型机器，这些伪影所有的迹象和特征都已经是唾手可得。尽管有很多的反对意见，但仍渐渐地推出了很多方案和学习资料。BLUE方案就是许多描述重症肺超声临床相关方案中的一个，其主要用于急性呼吸衰竭的鉴别诊断。在BLUE方案中，有三个标准化的检查点：上蓝点、下蓝点和PLAPS点（图1）。BLUE方案使用了重症肺超声的七原则。简单来说，它们是1）简单的技术，同时最简单的机器是最适用的；2）在胸部，空气和水是混合的，产生了特殊的超声标志、特征和伪影；3）肺是体积最大的器官，但是应用适合分析的点“蓝点”可以进行流程化的扫描；4）所有征象和伪影起自胸膜线，这是基本的标志；5）伪影，通常考虑为超声的干扰，但是具有特殊的意义；6）肺是重要的器官，并且能够运动。所以，作为正常的基本动态征象，动态分析肺滑动征是至关重要的；7）所有浅表性的、胸膜线周围的急性致命性病变，都是重症肺超声应用的领域。图1在检查区域标记蓝点；A图：两只手像这样放置（大小相当于患者的手，上面的手触及锁骨，不包括大拇指）对应肺的位置，可以标出三个标准化的点，上蓝点位于上面手的中央，下蓝点位于下面手掌的中央；B图：PLAPS点位于下蓝点的水平延长线与腋后线的交叉点。小探头允许在仰卧位患者中尽可能的沿着图中的线向后扫描，可以提供对后侧肺泡或胸膜综合征（PLAPS）更敏感的检测。膈肌通常位于下面手掌的下端。节选自“重症肺部超声”。如果使用者按照每个简单的步骤进行检查，BLUE方案非常容易。BLUE方案应用第7个原则识别和描述10种超声征象，通过创建8种图像模式，在诊断6个最常见的急性疾病（不是最容易诊断的疾病）上，总体准确性可达90.5%。胸膜线产生蝙蝠征，即为壁层胸膜的永久性标志。存在肺滑动征和A线是正常的肺的标志。这两者提示气体的运动以及壁层与脏层胸膜来回往复的运动。M型超声有助于理解这种运动，并阐述了海岸征产生(图2)。无论胸腔积液的量有多少或者回声强弱，四边形征和正弦波征是胸腔积液诊断的标准征象。探查位置选用PLAPS点，平卧位时易接近的后面区域（图1）。图像的采集范围是规则的，可以画出四角界面（即四边形征）。在吸气期间，脏层胸膜向胸膜线（壁层胸膜）移动，即可以显示正弦波征（图3）。碎片征（或者不规则碎片）以及组织样征用于诊断肺实变。碎片征与非大叶性的肺实变是相吻合的，在含气的肺组织和实变的肺组织区域间存在不规则的边界。组织样征见于大叶性肺实变，因为它看上去就像肝脏实质（见图4）。肺火箭征是间质综合征的一种征象，其准确度为93%。B线始终是呈彗尾样的伪像，起自胸膜线，并且与肺滑动一起运动。B线几乎总是长的，界限清楚的，激光样的，强回声的，擦除A线的线条（见图5）。在两根肋骨之间，火箭征由3根或者3根以上的B线组成。肺滑动征消失以及只存在A线是气胸的基本征象，敏感性95%，阴性预测值为100%。在气胸的病例中，观察到胸膜线消失，M型超声呈平流层征，如图6所示。看到肺点即可确诊为气胸（见图7）。为了对临床有帮助，BULE方案定义了8种图像模式，见于97%与6种疾病相关的ICU住院患者。实变不是一个诊断，但是，纳入一种特定的图像模式，它有助于做出正确的诊断（不一定是肺炎）。在卧位患者，A型，A’型，B型，B’型，A/B型，以及C型图形模式于前胸壁均能被识别。A型图像模式定义为正常的肺表面。伴有深静脉血栓形成（DVT），A型图像模式使得肺栓塞（PE）诊断的特异性高达99%。当缺乏DVT征象，同时伴有后侧面的肺泡和/或者胸膜综合征（称之为PLAPS），高度建议诊断为肺炎（特异性96%）。如果患者既没有DVT，也没有PLAPS，这种切面图像称为裸图像模式，该图案与严重哮喘或慢性阻塞性肺病相关（特异性97%）。A’型图像模式，定义为肺滑动消失，但伴只存在A线，提示气胸，强烈建议查找肺点，即查找气胸的特征性征象。肺点显示：吸气时肺和胸壁在某个区域接触，超声影像突然改变，影像从A’型过渡到肺滑动征或者肺火箭征。B型图像模式显示前胸肺滑动伴有肺火箭征，高度提示为心血管性肺水肿（特异性95%）。B’型图像模式定义为：肺滑动消失，且伴有肺火箭征，也提示与肺炎有关（特异性100%）。A/B-型图像模式，即，单侧肺火箭征，建议诊断为肺炎（特异性100%）C型图像模式定义为腹侧肺实变（从大量实质到单纯增厚的，不规则的胸膜线），仍然考虑诊断肺炎（特异性99%）。8种图像模式中每一个都有病理生理学的支持（见图8）。每个图像模式评估不超过（有时更少）3分钟，使得BLUE方案成为一种快速方案。近期荟萃分析了肺部超声的用途。结论证实，当有高水平超声技师指导时，超声能很好指导肺炎的诊断。自从超声在有经验医师的手中成为一种成熟的诊断工具之后，全科医师以及急诊科医师均应该提倡学会重症肺部超声。重症肺部超声当然也有局限性，如存在不伴DVT的肺栓塞（这个问题，包括其它问题，另外的文章去讨论）。因为心脏本身的检查不包括在内，因为BLUE方案仅仅提供一种直接的关于肺部的分析。为了简化起见，导致呼吸衰竭的少数情况（如慢性间质综合征，脂肪栓塞，气管狭窄等）没有被包括在内。这些疾病真的是很多的。但是，肺部重症超声仅仅应用于急诊室中3%急性呼吸衰竭患者的诊断，许多这些疾病仍靠其它传统的工具来诊断。举个例子，大量胸水是少见的，并不难诊断。在行床旁肺超声检查时，操作者应警惕和解释双侧肺点，纵膈气肿以及hydro-point（液与气体的交汇点）等征象。床旁肺部超声对于气胸的传统诊断方案应该偶尔会用于这种复杂的病例中。慢性间质性疾病，产生B型图像模式，需要一些精细的征象的证实，这些征象将被纳入扩展的BLUE（E-BLUE）方案。认识到BLUE方案只是一种工具的观念是重要的，当它仅仅被融合到临床检查中时才是高效的，换句话说，充其量把它作为现代听诊器来使用。在不久的将来，患者的临床资料将被纳入到E-BLUE方案中。图2.前肋间隙的超声扫描：蝙蝠征和海岸征；A-可见肋骨声影（垂直箭头）。胸膜线（上面的水平箭头)，在成人，它是一条位于肋骨下0.5cm的横向的高回声线。相关的肋骨与胸膜线组成了一个固定的标志，被称之为蝙蝠征。胸膜线指的是壁层胸膜。胸膜线的水平重复的伪像被称之为A线（下面的水平小箭头）。A线显示，在胸膜线下空气是主要的可见成分；B—M型超声揭示为海岸征，提示肺向胸膜方向移动。因此海岸征提示胸模线也是脏层胸膜的胸壁。胸膜线之上，无运动的胸壁显示出层状图案。在胸膜线下面，肺滑动动态的征象显示为沙滩的图案。注意，两种图像是严格整齐排列的，在危重状态时尤为重要。两种图像，即肺滑动加A线，在前胸壁被发现时，定义为A切面图像。图3.胸腔积液的检查：四边形征和正弦波征；A-在PLAPS点胸腔积液的超声检查。在胸膜线下，一条大致与胸膜线平行且规则的线能够被看见，肺线，即为脏层胸膜（箭头所示）；B--脏层胸膜（肺线），与壁层胸膜（胸膜线）以及肋骨声影一起，形成一种四边形；即四边形征；C--M型超声显示，肺线或脏层胸膜（白色箭头所示）向胸膜线或者壁层胸膜（黑箭头所示）在吸气相时的移动，合并游离胸腔积液时产生正弦波征。定量资料：在PLAPS点，测得胸腔积液在呼气相时粗略的厚度为13mm，即预期为小容量。所需的安全诊断性或者治疗性胸腔穿刺的最小距离为15mm。E提示呼气相。图4.肺实变：碎片，片段和组织样征；A--整个左肺肺叶的巨大肺实变（在PLAPS点探查）。肺组织无空气存在，也不产生碎片征。下面边界位于纵膈线的水平（箭头所示）。图像呈组织样，与脾脏回声相似（S）。其图像的厚度大概为10cm，其特征与胸腔积液不符合。定量资料：10cm深度相当于容积大约1L；B-右侧中叶部分实变。其病变在实变区域和潜在含气的肺组织（箭头所示）之间产生一种碎片样、片段状的交界。这是一种相当特殊的碎片（或者片段）征，在胸腔积液患者中，所对的肺线是规则的。在BLUE方案中，肺前缘的实变产生C型切面图像。定量资料：右图厚度为5.5cm，实变对应的容积大约为165ml。图5.间质综合征：肺火箭征；A--存在4或者5条B线，称之为肺火箭征（其火箭间隔与胸膜下小叶间间隔的厚度有关），提示肺水肿；B--多条B线成倍存在，称之为毛玻璃样火箭。提示严重肺水肿（CT上可见毛玻璃样区域）；C--Z线。这些“附着线”难以给出定义，呈短小的，且不能抹除A线（箭头所示）。图6.气胸：平流层征；A—胸膜线伴有A线，提示胸膜线下为气体。尽管左图不太容易辨认，其肺滑动征完全消失；B—M型超声，通过平流层征（取代海岸征）可见肺滑动消失，表明全部运动消失。这种征象提示气胸是可能的原因。箭头提示的是胸膜线的位置。在前胸壁，肺滑动消失伴有A线，即组成BLUE方案A’型切面图案（与A型切面图像相反，后者肺滑动存在，可以除外气胸）。图7.气胸的肺点；A—实时模式允许探查塌陷肺随吸气而容积的增加。当探头放置胸壁某个位置时，超声图像突然发生变化，从A’型切面图像转向A型切面图像或者B型切面图像。图像突然发生改变，是因为超声是高度敏感的方法，能够探测精细的变化，比如游离气体和肺泡气体之间的变化；B—M模式。左边图像显示，在脏层胸膜消失前，肺的图像（肺滑动存在）。箭头显示，脏层胸膜确切的运动不再与胸膜线接触。右边图像显示，A’型切面图像（肺滑动消失，伴有A线）。这种征象被称之为肺点，是气胸的一种特有的征象。图8.改良的BLUE方案始于上蓝点和下蓝点，寻找肺滑动，以及移动至PLAPS点，运用肺和血管超声，对急性呼吸衰竭主要原因进行即刻的鉴别诊断。诊断流程图见决策树（精确度约90%）。PLAPS=后侧肺泡和/或胸膜综合征。COPD=慢性阻塞性肺疾病。详见文中的解释。急性循环障碍，第二个完美的理由全身超声的特点之一就是可以进行心肺联合检查。急诊心脏超声检查常联合BLUE方案中的一些内容用于管理的急性循环衰竭。这不是“echo（回声）”(心脏病专家用语)，也不是“ultrasound（超声）”，这些术语很容易太让人联想起影像领域。FALLS方案（基于肺部超声的液体管理方案）表明肺超声可以作为的临床一线早期确定液体过负荷的评估工具。FALLS方案根据Weil和Shu-bin’s分类法，按照从梗阻性休克到心源性休克，最后是分布性休克的顺序依次评估。决策树如图9所示。FALLS方案扫描顺序为：1）大量心包液；2）扩张的右心室；和3）A'-图像模式。梗阻性休克常通过未发现心包填塞，肺栓塞或气胸的征象进行合理的排除；4）B-图像模式是种线索。如果没有B-图像模式，那么顾名思义，因为左心而导致的心源性休克（即绝大多数）就可以排除了。当即不是A’-图像也不是B-图像，而表现为A-图像或相当的(A/B图像，C对-A图像）的患者称为FALLS-反应阳性者（FALLS-responder）。这些患者可能是低血容量性或分布性休克，二者均可以在液体治疗中获益。这是FALLS方案中治疗的部位。如果液体治疗可以纠正循环衰竭的休克则定义为低血容量休克。如果经过液体复苏休克状态仍然存在，且没有改善的迹象。继续进行的液体复苏最终可能会导致无明显临床症状的肺间质综合征，这是肺部超声影像由A线转变为B线，这种变化可以立即被发现。这种变化发生在肺动脉嵌顿压值为18毫米汞柱(97%的患者出现）或13毫米汞柱（93%的患者出现）时。FALLS方案中，存在分布性休克的患者，即常说的，存在脓毒性休克，肺部超声图像从A线转变为肺火箭征，这种情况下，之前的液体疗法已被证明是低效的，B线的图像的出现提示应停止下一步的液体复苏（这是FALLS方案中转折点）和开始改善循环系统状况的（如多巴酚丁胺或去甲肾上腺素通常血管活性药物）其他疗法。这是这个方案非常简要的说明，当然需要更多的研究支持（全面的工作在筹备中）。在许多常见的问题中，我们选择一个可突出FALLS方案背后的想法的问题：“FALLS方案真的能在不知道患者心输出量的情况下治疗休克的患者吗?”，通