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压疮护理李某，男，65岁，工人，初中文化，因患脑梗塞右侧肢体偏瘫入院。入院时病人神志清醒，体质瘦弱，大小便失禁，受压部皮肤暗红色，并有红、肿、热、痛。解除该部压力30分钟后，皮肤颜色仍不能恢复正常。典型案例任务分解：一、护理诊断是什么？二、它是如何发生的？三、哪些部位好发？哪些人群易得？四、在护理工作中如何预防？五、怎样鉴别褥疮的分期？六、各期的处理原则及方法有哪些？一、护理诊断皮肤完整性受损（impairedskinintegrity）指个体的表皮和真皮组织已有损害。有皮肤完整性受损的危险（impairedskinintegrity）指个体的皮肤处于受损害的危险状态，但尚未引起损害。压疮的预防和护理学习目标1、掌握压疮的概念和原因及预防措施。2、熟悉压疮各期的临床表现及护理措施。3、了解压疮易发生的部位。二、压疮的概念是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧，营养不良而致软组织溃烂坏死。又称压力性溃疡.压疮不是一种疾病，而是继发于某些疾病的一种严重并发症。褥疮:1590年开始使用“褥疮”(DecubitusUlcer)一词延续至今，近年来褥疮一词逐渐被废弃，因为Decubitus来源于拉丁文，意为“躺下”，而褥疮不仅发生于卧床病人，也发生于坐位病人。压疮:现多采用压疮(PressureSore)一词，从病因和病理上可以反映出是由于受压而引起的病理学改变。压力性溃疡(PressureUlcer)三、引起压疮的原因1、力学因素垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力我们坐着或躺者的时候，局部要承受60－80mmHg压力，但是我们的微血管内压才20mmHg左右。所以，如果几个小时不改变姿势，局部的微血管就会被骨头压迫堵住血流，而使局部组织缺血缺氧坏死。垂直压力：是指垂直作用于物体表面的力摩擦力：是指相互接触的两物体在接触面上发生的阻碍相对运动的力。剪切力：剪切力是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑动的力量，剪切力作用于深层，引起组织的相对位移，能切断较大区域的小血液供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方面的压力更具危害。引起压疮最主要的原因：压力三、引起压疮的原因1、力学因素2、局部潮湿或排泄物的刺激3、全身营养不良或水肿4、石膏夹板绷带使用不当四、好发部位和人群（一）好发人群老年瘦弱肥胖10-25%瘫痪昏迷贫血24-48%水肿发热疼痛失禁受限镇静老年人易发生压疮的原因：皮肤较脆弱极易受伤已处于营养不良的状态对压力与疼痛的感觉较不敏感常有不同的水肿情况，促进了皮肤的破损四、好发部位和人群（二）好发部位压疮多发生在长期受压的缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的处骨隆突最好发于骶尾部与卧位有密切的关系，好发部位随卧位的不同亦有所不同。1、仰卧位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部2、侧卧位耳部肩峰肋部髋部内外踝部膝关节的内外侧3、俯卧位肩峰足趾膝部面颊和耳廓乳房（女性）生殖器（男性）4、坐位国内广东省医院分级管理评审标准中规定，从三级医院——一级医院，昏迷、截瘫病人年压疮发生数为0。如此说明压疮可以预防。国外护理认为压疮大多数可以预防，但并非全部国内观点危险因素的评估美国压疮发生率住院3--6%护理之家3--24%急诊9.2%一般医院2.5--11.6%国外护理则认为，积极评估病人情况是预防压疮关键的一步。要求对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析。常用的有Braden压疮评分法，分值越少，压疮发生的危险性越高，已在世界上各医疗机构应用。国外观点Braden量表评分内容评分标准1分2分3分4分感觉对压迫有关的不适感受能力完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害潮湿皮肤暴露于潮湿环境的程度持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动身体活动程度卧床不起局限于椅偶尔步行经常步行活动能力（移动）改变或控制体位的能力完全不能严重受限轻度受限不受限营养通常摄食状况非常差可能不足适当良好摩擦和剪切力有有潜在危险无问题总分：6-23分总分↓危险性↑轻度危险：15-18分中度危险：13-14分高度危险：10-12分极度危险：9分以下Norton量表身体情况精神状态活动运动二便失禁很好4清醒4步行4不受限4无4尚可3淡漠3辅助步行3轻度受限3偶尔3差2模糊2局限于椅2严重受限2尿2很差1昏迷1卧床不起1完全不能1粪尿1总分：5-20分15-18分：5％14分以下：32％12分下（高危组）：48％（2周）压疮危险因素评估表项目/分值4321精神状态清醒淡漠模糊昏迷营养状况好一般差极差运动情况运动自如轻度受限重度受限运动障碍活动情况活动自如扶助行走依赖轮椅卧床不起排泄控制能控制尿失禁大便失禁二便失禁循环毛细血管再灌注迅速毛细血管再灌注减慢轻度水肿中度至重度水肿体温36.6～37.2℃37.2～37.7℃37.7-38.3℃38.3℃使用药物未使用镇静剂或类固醇使用镇静剂使用类固醇使用镇静剂和类固醇营养评估表体重年龄白蛋白/HB饮食口腔牙摄食能力正常40岁正常值范围35-60g/L非素食红润健康独立进食4略减轻40-60白蛋白35g/LHb10-12g/L偶尔素食干燥龋齿碎食3严重减轻60-80白蛋白30g/LHb6-10g/L素食苔厚部分或全部假牙需喂食2恶病质80岁白蛋白20g/LHb6g/L严重素食溃疡无牙无假牙需管喂125-28分：不易患压疮19-25分：较易患压疮≤18分：极易患压疮五、压疮的预防6.促进血液循环7.增加患者及家属有关健康的知识1、力学因素2、局部潮湿或排泄物的刺激3、全身营养不良或水肿4.石膏夹板绷带1.避免局部组织长期受压2.避免摩擦力、剪切力3.避免局部刺激4.增进患者营养5.正确使用，密切观察原因措施血液循环不良压疮的预防措施1.避免局部长期受压：解除压迫（1）定期变换卧位一般每2h翻身一次，并建立翻身卡制度“七勤”：勤翻身勤擦洗勤按摩勤更换勤整理勤交班勤观察翻身记录卡姓名：王晓床号：5日期/时间卧位皮肤情况及备注执行者13/48AM左侧卧位皮肤完整性良好赵兰13/410AM平卧位局部皮肤无发红，情况良好赵兰13/412AM右侧卧位良好赵兰13/41PM平卧位良好赵兰13/43PM左侧卧位良好赵兰压疮的预防措施1.避免局部长期受压：解除压迫（2）保护骨隆突处，支持身体空隙（特殊床垫）（1）定期变换卧位！！不宜使用可引起溃疡的圈状垫2.避免摩擦力、剪切力防止下滑避免拖、拉、推保持床单位清洁，平整、无皱褶，干燥、无碎屑。正确使用便盆3.避免局部刺激保持床铺清洁、干燥。有大小便失禁、呕吐、出汗者，应及时擦洗干净；衣服、被单随湿随换。伤口若有分泌物，要及时更换敷料，不可让患者直接卧于橡胶单上。不可直接卧橡胶单上。4.增进患者营养长期卧床或病重者，应注意全身营养，在病情允许的情况下给予高蛋白、高热量、高维生素的膳食，保证正氮平衡。不能进食者给予鼻饲，必要时需加支持疗法，如补液、输血、静脉滴注高营养物质等，以增强抵抗力及组织修复能力。另外，适当补充矿物质，如硫酸锌，可促进溃疡愈合。5.正确使用夹板、石膏、牵引，衬垫应平整、松软适度，并仔细观察皮肤情况6.促进血液循环温水擦浴臀部烤灯法增加患者活动按摩护理50%酒精按摩受压部位。（1）局部按摩：（2）全背按摩：（3）电动按摩：7.增加患者及家属有关健康知识对患者和家属进行健康教育患者或家属学会…检查、预防方法六、压疮的分期与临床表现1.淤血红润期（Ⅰ度压疮）2.炎性浸润期（Ⅱ度压疮）3.溃疡期（Ⅲ度压疮）局部治疗为主，全身治疗为辅局部皮肤受压或受湿刺激后，出现红、肿、热、痛、麻，有的无肿热反应。此期皮肤完整性未被破坏，为可逆性改变，及时去除病因可阻止压疮的发展。损伤限于表皮1.淤血红润期（Ⅰ度压疮）淤血红润期处理措施：1.此期应加强预防措施，护士应该尽力治疗压疮，使之不再继续发展。2.增加翻身的次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激。3.改善局部的血液循环，加强营养的摄取和增强机体的抵抗力。4.红外线灯照射。5.不主张按摩。除去危险因素，避免继续发展2.炎性浸润期（Ⅱ度压疮）局部皮肤表面呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤水肿而变薄，表面可出现水疱损伤延伸到皮下脂肪层炎性浸润期处理措施：保护皮肤，避免感染继续加强以上措施小水疱：防破裂促使自行吸收大水泡：无菌抽液，消毒后无菌包扎红、紫外线照射3、溃疡期浅度溃疡期：表皮水泡破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后浅层组织坏死感染后有脓液覆盖溃疡形成浅度溃疡期的处理措施：清洁疮面，促进愈合仍需解除压迫照射疮面→外科无菌换药用新鲜鸡蛋膜、纤维蛋白膜等贴坏死溃疡期：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及纵深发展，侵入肌肉层，可深达骨骼严重时还会导致败血症、脓毒败血症。坏死溃疡期的处理措施：患处架空，促进压疮愈合。清洗创面，引流，促进愈合。生理盐水冲洗，甲硝唑湿敷清洁创面后，用活血化淤，再用无菌敷料包扎。溃疡面较深，引流不畅者，应用3%的过氧化氢冲洗，以抑制厌氧菌。皮瓣移植。去腐生肌的中药，隔绝空气后持续吹氧法去除坏死组织、促进肉芽组织生长CompanyLogo分期临床表现瘀血红润期炎性浸润期浅度溃疡期坏死溃疡期红、肿、热、痛、麻紫红色、水泡水泡破裂，感染后表面覆盖脓液溃疡形成，疼痛加剧。坏死组织逐渐变黑色，感染向可达骨骼，严重者危及生命。压疮的分期及临床表现（总结）压疮的治疗和护理(CureandNursing)Ⅰ度压疮：去除病因，控制进展Ⅱ度压疮：保护创面，预防感染Ⅲ度压疮：清洁创面，去腐生新，促进愈合积极治疗原发病补充营养全身抗感染治疗心理护理健康教育全身治疗为辅局部治疗为主小结1、压疮的概念？2、压疮的好发部位？2、导致压疮发生的原因？3、压疮的分期、临床表现及处理措施？4、压疮的预防措施？习题李奶奶，72岁，因脑中风右侧肢体瘫痪，长期卧床，为预防褥疮发生，最好的护理方法是A.每2小时为他翻身按摩一次B.每天请家属看皮肤是否有破损C.给用气圈D.主其保持左侧卧位E.鼓励做肢体功能锻炼（A）分析病例，选择下列习题的正确答案：周先生，62岁，因心力衰竭在家卧床已三周，近日尾骶部疼痛，家庭病床的护士仔细观察后认为是炎性浸润期压疮。1、支持其判断的典型表现是：A、患者主诉尾骶部疼痛、麻木感B、局部皮肤发红、水肿C、尾骶部皮肤呈紫色，有皮下硬结，并出现水疱D、创面湿润，有少量脓性分泌物E、伤口周围有坏死组织（C）2、针对患者的压疮表现，护士拟定护理计划，其中哪项措施不妥：A、定时协助翻身B、在无菌技术操作下，抽出水疱内的液体C、将水疱表皮轻轻剪去D、疮面涂消毒液，用无菌纱布包扎E、平卧时，可在身体空隙处垫海绵垫、软枕（C）3、患者出现压疮的主要原因是：A、局部受压过久B、营养缺乏C、缺少运动D、精神紧张E、心肌缺血（A）注意课后复习药物名称使用方法作用多抗甲素液清创后使用，加灯烤，湿敷免疫增强剂，刺激增强免疫功能，促进创面组织修复磺胺嘧啶银霜清创，H2O2冲洗后涂药清创后消毒剂，降低创面细菌数，促进新鲜肉芽生长DuoDerm(多美肤）水解胶敷料清洁伤口后涂抹患处使伤口保持湿润，促进坏死组织自溶，加速伤口愈合贝复剂清创后喷于患处，或喷湿纱布后敷患处细胞生长因子，促进毛细血管再生，改善局部血循，加速创面愈合中药（生肌散、甲黄膜等）湿敷或涂或喷于患处清热解毒，活血化淤，祛腐生肌收敛利福平胶囊粉清洁创面后外敷患处抗生素局部用药，防止创面感染中药(生肌散.甲黄膜等)物理疗法纯氧治疗的作用：1、抑制创面厌氧菌的生长：2、提高创面组织中氧的供应量，改善局部组织有氧代谢；3、利用氧气流将创面吹干，形成薄痂，有利于愈合方法用塑料袋罩住创面，固定牢靠，通过一小孔向袋内吹氧，氧流量为5－6L／分钟,每次15分钟，每日2次。治疗完毕，创面盖以无菌纱布或暴露均可。对分泌物较多的创面，可在湿化瓶内放75％酒精，使氧气通过湿化瓶时带出一部分酒精，起到抑制细