搜索
1县级医疗机构医院感染管理督导检查表医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：得分检查项目类别考核指标考核标准检查记录1.组织情况（4分）1.1医院感染管理组织1.1.1设置独立的医院感染管理部门；1.1.2设置医院感染管理委员会，定期召开会议，有会议记录；1.1.3医院感染管理部门人数符合要求；1.1.4成立临床科室医院感染管理小组；每缺一项扣1分2.院感管理工作情况（6分）2.1制度与职责2.1.1医院感染管理相关制度及职责健全且符合本院实际；未本地化扣1分2.2医院感染督导检查2.2.1按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病区每季度一次实施监督检查、有检查记录；2.2.2督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。有问题、原因分析、整改措施、整改结果；每一项不落实扣1分2.3医院感染培训2.3.1开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划；2.3.2培训相关材料齐全；2.3.2院感科负责人接受过上级医院或卫生行政部门的培训；每一项不合格扣1分3.医院感染监测（10分）3.1医院感染病例监测3.1.1开展全院综合性监测：医院感染发病（例次）率、医院感染病例漏报率；3.1.2开展目标性监测（手术部位、ICU三导管、新生儿、细菌耐药性监测、多重耐药菌监测、医务人员手卫生依从率、住院患者抗菌药物使用率、抗菌药物治疗前病原学送检率）；3.1.3每年至少开展一次医院感染现患率调查；1、2、3项每缺一项扣2分3.2消毒灭菌和环境卫生学监测3.1.1有空气消毒设施定期维护并有记录；3.1.2紫外线灯管照射强度每半年监测一次，并有使用、消毒记录；3.1.3按规范要求监测消毒液浓度；1、2、3项每一项扣1分4.医院感染重点部门（30分）4.1手术室（30分）4.2.1限制区、半限区、非限区分区明确、流程合理、标识清楚、清洁卫生；4.2.2手术器械用后及时送消毒供应室集中清洗、包装、灭菌；4.2.3耐湿、耐高温器械与物品不宜使用化学灭菌剂灭菌；4.2.4无菌物品存放于无菌柜内，柜子清洁干燥。无过期包；4.2.5一次性用品、消毒药械管理同治疗室；4.2.6连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时对手术间进行清洁消毒处理；每一项不合格扣3分备注：每个重点部门总分30分，所有重点部门的分相加的和再除以部门个数，为重点部门的得分。24.2.7清洁用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域分开使用，有明确标识、用后清洗、消毒、干燥后存放于非限区；4.2.8麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒或灭菌”，清洁、干燥、密闭保存4.1.9感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术；4.2产房人流室（30分）4.2.1区域相对独立、分区明确、标识清楚。使用面积不少于20m²；4.2.2一次性用品、消毒与无菌物品管理同治疗室；4.2.3严格无菌技术操作，所有接触产妇的诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌”；4.2.4器械清洗、灭菌符合要求；4.2.5产床上的所有织物均应一人一换；4.2.6对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩，所用物品做好标识单独处理；4.2.7对传染病或疑似传染病的产妇,分娩结束后应对产房严格进行终末消毒；4.2.8有死婴、胎盘交接管理、登记制度并落实；4.2.9防护用品齐全、规范使用；4.2.10外科洗手设施齐全、规范；4.2.11人流室吸引器管路、吸引器瓶清洗、消毒规范；4.2.12人流室绒毛按医废处置；每一项不合格扣2分4.3口腔科（30分）4.3.1布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室分开设置；4.3.2开展拔牙、口腔外科缝合等项目的应设置口腔外科诊室；4.3.3洗手设备设施齐全，数量符合诊疗需要；4.3.4技工室独立设置，应分别配备洗手池和一个专用清洗托盘和模型修整的清洗池；4.3.5使用防虹（回）吸手机；4.3.6进入患者口腔内的所有诊疗器械、器具和物品，必须达到一人一用一消毒或灭菌；4.3.7口腔器械按《医疗机构口腔科诊疗器械消毒技术规范》要求执行；4.3.8科室自行清洗、灭菌，设施、操作、流程、质量应符合WS310-2009规范要求；4.3.9一次性用品、消毒与无菌物品管理同治疗室；4.3.10防护用品齐全，医务人员使用规范；4.3.11综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒一次。遇污染随时清洁消毒；每一项不合格扣2分34.3.12拍片室需做好射线防护；4.4消毒供应室（30分）4.4.1分区明确，布局流程合理，标识清楚；4.4.2制定岗位职责，操作规程及规章制度；4.4.3清洗、消毒、检查包装和灭菌工作符合消毒供应中心三项规范要求；4.4.4清洗消毒和灭菌设备齐全（清洗消毒设备、清洗消毒剂、多酶洗液、计时器、润滑剂、高压气枪、高压水枪、干燥设备、超声波清洗机、压力蒸汽灭菌器）；4.4.5有清洗质量的监测及记录；4.4.6器械润滑使用水溶性润滑剂；4.4.7终末漂洗用水符合规定；4.4.8纯化水电导率的监测；4.4.9无菌物品存放条件符合要求；4.4.10无菌物品在有效期内使用；4.4.11无菌物品包的重量、体积符合规定；4.4.12灭菌效果监测合格（物理、化学、生物监测、B-D实验）；4.4.13运送物品的车辆用具符合要求；4.4.14工作人员培训上岗，特别是操作压力容器的工作人员有上岗证；每一项不合格扣2分4.5内镜室（30分）4.5.1工作人员经过医院感染知识培训、持证上岗；4.5.2清洗消毒间应与诊疗间分开；4.5.3每个诊疗单位的净使用面积不得少于20m²；4.5.4不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；不能分室进行的，应当分时间段进行；4.5.5不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开；4.5.6工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品；4.5.7内镜及附件数量与医院规模和接诊病人数相适应；4.5.8基本清洗消毒设备齐全（流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、高压气枪、全管道灌流器（宜配备动力泵）、各种内镜专用毛刷、测漏仪器、干燥设备、计时器、）；4.5.9配备内镜自动清洗消毒机的应具备测漏、清洗、消毒、漂洗、干燥等功能，还应具备自身消毒功能（推荐）；4.5.10清洗消毒用品齐全；4.5.11内镜清洗消毒记录齐全；4.5.12活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等内镜附件必须一用一灭菌。灭菌方法首选压力蒸汽灭菌；每一项不合格扣2分44.5.13非一次性使用的口圈可采用高水平化学消毒剂消毒；4.5.14注水瓶及连接管采用高水平以上消毒，注水瓶内应为无菌水，每天更换；4.5.15储镜柜内表面或者镜房墙壁内表面每周清洁消毒2次；4.5.16每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录并保存；4.5.17消毒后的内镜每季度进行生物学监测，结果合格；4.5.18灭菌后的内镜每月进行生物学监测，结果合格；4.5.19灭菌后的内镜及附件按无菌物品要求进行储存；4.5.20内镜清洗消毒操作流程符合要求：内镜手工清洗消毒流程：预清洗-测漏（推荐）-清洗（酶洗）-漂洗-消毒-终末漂洗-干燥；自动清洗：将手工清洗后的内镜放入内镜清洗消毒机内进行洗消；4.6治疗室、换药室、注射室、处置室（30分）4.6.1布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚；4.6.2有合格的手卫生设施，手卫生规范；4.6.3各种药液、溶媒、消毒剂在规定时间内使用；4.6.3.1抽出的药液须注明开启日期和时间，开启后放置时间不得超过2小时；4.6.3.2启封抽吸的各种溶媒须注明开启日期和时间，超过24小时不得使用；4.6.4重复使用医疗用品用后消毒处理规范；4.6.4.1止血带一人一用一消毒；4.6.4.2流量表和氧气湿化瓶每天消毒后干燥保存，湿化液用无菌水；4.6.5治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；锐器盒置于车的侧面；进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂；4.6.6各种治疗、护理及换药操作应先清洁伤，后感染伤口依次进行；每一项不合格扣4分4.7中医诊室（30分）4.7.1进行针灸穿刺操作时，严格执行无菌操作规程；针灸、拔罐、刮痧、中药足浴等操作做好手卫生；4.7.2针灸针具做到“一人一针一用一灭菌”；4.7.3火罐做到“一人一用一消毒”；4.7.4一次性针灸针、一次性足浴塑料袋连同足浴液严禁重复使用；每一项不合格扣6分4.8新生儿室（30分）4.8.1人员管理4.8.1.1新生儿病房布局合理，内设新生儿病房、隔离间、配奶间、沐浴间、治疗室等，各区划分明确；4.3.1.2病室入口处设洗手设施并更衣，工作人员入室前应洗手并更衣，换鞋、戴口罩，患呼吸道或其他感染性疾病、皮肤有伤口的工作人员暂时停止与新生儿接触；每一项不合格扣1分54.8.1.34.8.1.4严格执行无菌技术操作规程；4.8.1.5母亲患有急性感染性疾病时不得接触或母乳喂养新生儿；4.8.1.6限制不必要的探视，确需探视时，探视者不得有急性感染性疾病，接触新生儿之前医务人员应指导探视者做好手卫生；4.8.2环境和物品管理4.8.2.1保持空气流通，每日通风2次，每次30分钟。通风不良时可安装空气净化消毒设施、设备；4.8.2.2墙面和门窗应保持清洁、干燥，无污迹、霉斑；有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭地面每日清洁，遇污染时消毒；4.8.2.3医疗器械：包括呼吸机、监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计等，尤其是频繁接触的物体表面，每天消毒1次，呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒，呼吸机管路消毒按照有关规定执行；4.8.2.4诊疗物品、治疗台、治疗车、药品柜、病历夹、床栏杆、床头柜、电话、门把手等，每天1次使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。雾化吸入器、呼吸面罩、氧气管、体温表应当一人一用一消毒；4.8.2.5患儿出院后要对床单元进行终末消毒；4.3.2.6清洁用具必须分区使用、清洁、消毒、晾干、保存；4.8.2.7抹布应一桌一抹一更换，拖布一病房一清洗。地面没有明显污染时，湿式擦洗即可；当有血液或体液污染时，用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒；4.8.3生活起居用品管理4.8.3.1新生儿使用布类，一用一换，清洗晾干后备用；4.8.3.2床上用品，如枕套、床单、被套等，每周更换，污染时随时更换；4.8.3.3新生儿温箱、蓝光箱等，每日或一用一清水擦拭清洁，并更换湿化液；同一患儿长期连续使用时，应每周消毒一次，用后终末消毒；4.8.4配奶区消毒管理4.8.4.1配奶工作人员应当经过消毒技术培训，患感染性疾病者在未治愈前不得参与配奶工作；4.8.4.2配奶人员应有良好的卫生习惯，配奶前应洗手，佩戴口罩、帽子；4.8.4.3患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净，煮沸或微波消毒，奶瓶使用后，清洗干净，集中送消毒供应室压力蒸汽灭菌后贮存，开包后奶具保存时间不应超过24小时，没有使用完的应重新清洗消毒；4.5.4.4特殊或不明原因感染患儿所用奶具优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用；4.8.4.5盛放奶具的容器每日必须清洗消毒；64.8.4.6配奶用开水瓶每周彻底清洁去垢一次；4.8.4.7保存奶制品的冰箱要定期清洁与消毒；4.8.5新生儿沐浴区消毒管理4.8.5.1患有皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，不得接触新生儿；4.8.5.2工作人员手卫生意识良好，不得留指甲、戴首饰、手表等物品；4.8.5.3每日沐浴前、后，沐浴区应开窗通风，保持室内空气清新干燥；4.8.5.4沐浴区温度应保持在26℃～28℃，水温在38℃～40℃；4.8.5.5新生儿淋浴用具每人一套，衣服、被服、浴巾、毛巾，每日更换并放专柜内保管；4.8.5.6感染性疾病与非感染性疾病患儿应分时沐浴，应先为早产儿、非感染性疾病患儿沐浴，最后为感染性疾病患儿沐浴；4.8.5.7保持洗婴台整洁，洗婴后立即清理台面，用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。洗婴池每天用1000mg/L含氯消毒剂彻底刷洗