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1第一章心身疾病第一节心身疾病的概述一、心身医学与心身疾病心身医学（psychosomaticmedicine）的研究范围分为广义和狭义两种：广义上,心身医学是研究与人类在与疾病斗争中所有与心身因素相关的因素。该范围不仅涉及医学，还涉及心理学、社会学、教育学、生物学等多门学科；狭义上,它是研究“心身疾病”的病因、发病机制、流行病学、临床表现、诊断、治疗及预防的学科。心身疾病（psychosomaticdisease）则是指一组发生发展与心理社会因素密切相关，以躯体症状表现为主，有明确的病理生理过程和病理改变的疾病。1818年德国的精神病学家Heinroth首次提出“心身（psychosomatisch）”的概念，并将失眠归入其中。1822年，法国精神病学家Jacobi将溃疡性结肠炎、消化性溃疡、偏头痛、支气管哮喘、类风湿性关节炎及转换性癔症（后被剔除）纳入本范畴。1922年，Dentsch首次提出“心身医学”的概念,而“心身疾病”的概念则是Halliday提出的。1934年，美国心理学家Alexander又学习要求1.掌握：心身疾病的概念与内涵；影响心身疾病起病的因素；心身疾病的诊断原则；心身疾病的治疗目标。2.熟悉：心身疾病的治疗方法；常见的心身疾病种类；常见心身疾病的心理病理表现。3.了解：心身疾病概念的演变进程；心身疾病的分类；心身疾病的心理病理机制；心身疾病的三级预防。2将甲状腺功能亢进症（简称甲亢）和神经性皮炎加入上述范畴。1952年出版的《精神障碍诊断与治疗手册》第1版（DSM-I）中就提出了“心理生理的自主性及内脏性障碍（psychophysiologicalautonimicandvisceraldisorders）”的诊断。二、心身疾病的发病机制(一)心身疾病起病的影响因素生理因素1.生理因素它是心身疾病发病的生理基础，医学上称易感性（susceptibility），是心身疾病的躯体症状学基础，主要受遗传调控，因此也称遗传易感性(hereditarysusceptibility)。这些因素包括：先天发育、性别、年龄、体型、血型、免疫、营养代谢、理化因素损伤及微生物感染等。由于每个个体的遗传易感性不同，因此在受到同样的生活事件刺激时，所表现出来的躯体症状不尽相同。如同样遭受离异的打击，有的患者可以表现为甲状腺功能减退，而另一些患者则表现为高血压。2.心理因素（1）应激及认知因素应激（stress）是机体在受到内、外环境因素刺激时所出现的非特异性适应反应。引起应激反应的因素称为应激源（stressor）。selye认为应激是机体对任何需求做出的非特异性反应，即“一般适应综合征（generaladaptationsyndrome,GSA）”，目的是抵抗威胁，保护自身，并将其分为三个阶段：警觉期——抵抗期——衰竭期。对应激源的不同认知评价决定了个体对应激源的态度。通常，个体对应激源的反应包括：伴有躯体表现的情绪反应、心理防御机制以及应对策略。防御机制（defensemechanism）是个体为了避免压力、保持心理结构的平衡在潜意识中所采取的应对方式。主要的防御机制有压抑、拒绝、升华、替代、否认、投射、退行、反向生成、理智化等,分为积极的防御机制和消极的防御机制。但是防御机制本身并非3病理性的，当个体长期不恰当地重复使用某些防御机制时，会导致心理病理状态。如性格内向的人面试工作时，担心自己能力不足又很希望能获得这个工作，则容易产生焦虑情绪，同时机体肾上腺素升高，心率加快、呼吸频率增加、肌肉紧张、不停出汗等。（2）情绪、情感因素情绪（affect）和情感（emotion）都是人脑对客观事物与个人需要之间关系的态度体验，其中情绪更倾向于个体基本需求欲望上的态度体验，情感则更倾向于社会需求欲望上的态度体验。如愤怒时，面部潮红、瞳孔放大、呼吸加快、代谢增强、全身不自主抖动等。机体长期、反复处于负性刺激下，机体产生负性情绪及相关生理效应的时间延长、频率增加，这些都会反馈调节中枢神经系统，导致某部分调节系统失衡，从而导致传出神经兴奋受到影响，导致靶器官损害。例如：焦虑、惊恐等常会造成循环系统功能失衡，以致出现如高血压、冠心病、心律失常、脑卒中等疾病；长期处在抑郁情绪中，患者胃排空能力会受到影响，导致饮食减少，胃酸分泌增多导致自身消化作用，从而出现消化性溃疡甚至消化道肿瘤；长期处在担心、紧张情绪中，患者还容易出现神经性皮炎、荨麻疹、斑秃等皮肤疾患。（3）行为因素应对策略是能观察到的行为活动，目的是减轻应激源对自身的影响，保证心理、生理状态稳定。包括适应性策略及非适应性策略。从效果来说，适应性策略是帮助心理顺利成长、生理状态更加稳定的积极策略，如主动寻求他人帮助、积极调整个体认知、通过适当方式宣泄不良情绪等；而非适应性策略在短期内也许能缓解不良的情绪反应，但从长远来看，其对个体将会产生消极的意义，如过分逃避、酗酒、打架、危险驾驶、表演性行为、自伤等。另外行为因素还包括生活方式、行为习惯等。如四川地区居民喜好高盐饮食及腌腊食品，该省某些地区的某些癌症（如食道癌、直肠癌）发病率较其他地区及省份更高；西方国家消耗糖和脂类较亚洲国家更多，故这些国家的肥胖症、糖尿病、高血压明显高于后者。再如酗酒与肝癌发病率4明显相关、吸烟与肺癌发病率明显相关。（4）人格因素人格（personally）是构成一个人的思想、情感、行为的特有模式，它是一个人区别于他人的稳定而统一的心理品质。其作用主要表现在:(1)影响个体对各种刺激物的认识与评价、情绪与生理反应;(2)决定个体的行为方式、生活方式和习惯;(3)影响并决定个体对外界挑战的适应和应对方式、能力与效果;(4)影响个体同他人的关系,在某种程度上决定了其所能得到和利用的社会支持的质量。其中，性格（character）是一种与社会相关最密切的人格特征,它在社会生活中逐渐形成，同时也受生物学因素的影响。性格类型与患病类型有密切相关。如：A型性格Friedman和Rosenman在1959年提出“冠心病易患模式”，将其命名为A型性格。通常过分争先、雄心壮志、情绪易波动、过分竞争性与好胜性、时间紧迫感与匆忙感、变动不定的敌意与不耐烦、常同时进行多种思维与动作、且节奏快。近年来，随着研究不断细化，逐渐认为“易怒”和“敌对”是导致冠心病的主要性格特质。B型性格通常安于现状、知足常乐、内心情绪波动不明显、随遇而安、不过分担心时间、不争强好胜、做事不慌不忙等，这些因素都被认为是循环系统疾病发病的保护因素。C型性格通常过分合作、过分忍耐、回避矛盾、爱生闷气、克制姑息、过分焦虑、童年常有压抑的体验。并通过研究认为该型性格人群发生癌症的几率较非该型性格人群发生率高3倍以上。D型性格也称为“忧伤人格”，表现为明显的消极忧伤、孤独压抑、无故烦躁、紧张、常抱有消极观念、认为环境中冲突频起、担心别人对自己负面的评价并因此出现社会功能退缩，而这些特质也是某些心血管疾病发生发展中的重要危险因素。知识链接：你想知道更多的性格类型与疾病之间的关系吗（详见在线学习平台）53.社会支持系统（1）人际关系包括父母、子女、夫妻、恋人、朋友在内的一切人际关系构成了我们的社会支持体系，社会支持体系完整的个体在受到应激之后，能够给予支持和帮助的社会关系足够多，因此能够帮助他度过应激反应，重新恢复心理结构和社会功能的完整。相反，社会支持体系不好的个体在遭受同样的应激之后，神经兴奋性会降低，免疫功能低下，内分泌失调，罹患高血压、消化性溃疡、冠心病、癌症的风险会增加。（2）工作环境职业因素也可能是应激源。如工作的变化、工作不能胜任、同行竞争压力大、失业、经济收入不能满足自我需求等因素都会导致应激反应，从而出现一系列情绪及生理反应，如抑郁、焦虑、紧张、担心、惊恐、消极观念、失眠、心悸、多汗、血压升高，并且可能导致某些行为异常，如厌食或贪食、强迫呕吐、心因性呼吸困难等，甚至出现精神病性症状，从而导致消化性溃疡、高血压、糖尿病、冠心病甚至癌症的发生。（3）生活环境随着生活节奏的不断加快，现代城市中人们生活在各种污染中，如光污染、噪声污染、电磁辐射等，同时要面对诸如交通拥堵、经常排队等问题，长期处在这种环境中，人们性格会变得更加急躁，更容易出现高血压、甲亢等心身疾病。（二）心理病理机制1.心理动力学：弗洛伊德首次提出防御机制的概念并阐述其内涵，压抑被弗洛伊德称为“整个精神分析理论结构的基石”。意识中不能被解决的冲突被压抑进入潜意识，这是一个主动的、稳定的、连续的过程，需要自我不断消耗心理能量。潜意识通过防御机制把压力改头换面，通过心理或生理的症状表现出来，个体特异的潜意识特征决定了心理冲突引起特定的心身疾病。后来该学派的心理学家发展并修正了这一理论，其中有Dunbar的“疾病的人格特异性理论”，并且Deutsch认为表观的症状就是符号化的“器官语6言”，Alexander认为潜意识的冲突改变了自主神经的技能，扰乱了内分泌系统而表现在器官上。目前该学派普遍认为：未能解决的心理冲突、身体器官的脆弱敏感倾向及自主神经系统的过度活动性共同构成的心身疾病的发病要素，但具体机制在该学派中仍争论不休。2.认知心理学美国的压力管理大师保罗·高柏瑞博士认为：“压力”就是一种认知，即认为某种情况超出个人能力所能应付的范围”。两个认知变量决定着人们对压力的反应：预见性和控制力。个体可预见的压力源比不可预见的压力源给个体带来的压力更少。同时，个体对于压力反应有较好的控制能力，能够较好地应对压力，那么自身感受到的压力就会减小。反之则增加。Miler通过实验观察到个体的某些生理变化（例如血压升高或降低，腺体分泌增多或减少，呼吸加快或减慢等）在心理社会因素存在时会成为习得性反应，于是提出“内脏学习”理论。目前学习理论认为某些社会刺激引发个体习得性心理和生理反应，由于个体素质上的，特殊环境因素的强化，或通过泛化，使得这些习得性心理和生理反应被固定下来，而演变称为症状和疾病。3.心理生理学生理学观点的提出得益于生理学家巴甫洛夫的神经症实验、Cannon的“应急”概念以及Selye的“应激”学说。综合目前研究成果认为，心理社会因素通过影响神经系统、内分泌系统、免疫系统三种中介机制来导致相应生理疾病。但在不同个体、不同系统中受易感性不同其影响程度不同，因而导致症状的千差万别。同时，不同心理社会因素所导致躯体症状不同也是该学科关注的重点。（1）神经系统中介机制：大脑接受刺激，若判定为负面刺激，皮层及皮层下中枢，尤其是边缘系统和下丘脑，传出相应冲动到外周神经及自主神经，引起相应生理效应及心理效应。当交感兴奋时,血压上升、代谢增强、胃肠道抑制；副交感兴奋时，上述作用相反。因此长期负性应激可导致交感与副交感的对立统一失调。（2）神经内分泌中介机制：7下垂脑分泌的激素发出促激素调节内分泌器官释放内分泌激素，包括甲状腺、肾上腺等，这有助于机体与环境相适应。如高度紧张时，血液中儿茶酚胺浓度升高，反馈性地调节大脑皮质兴奋性，长期作用下相关区域功能稳定性发生改变，出现病理生理效应。（3）免疫系统中介机制：免疫系统可受到神经、体液因素影响而导致机体抵抗力改变。如生理状态下，少量病菌进入体内后，会被巨噬细胞吞噬，不会引起疾病，但巨噬细胞功能受到皮质类固醇的影响，因此机体处于应激状态下，皮质类固醇升高，巨噬细胞活性下调，抗体产生减少而引起病理症状。三、心身疾病的诊断由于其躯体症状的存在，患者的心理致病因素常常被临床医师忽视甚至无法识别，导致许多医师只能用药控制患者症状，不能达到去除病因的目的。同时由于心身疾病患者自身存在诸如人格问题、述情障碍、应对方式等因素的影响，因此诊断心身疾病并不是一件容易的事。这需要在询问病史时耐心追溯其遗传病史、个人史、性格特点、文化程度、教育背景、经济条件、生活环境、人际关系、社会支持体系等，找到与患者目前症状在时间、因果上有关联的个人生活事件，并追问患者对此事件或事实的认知，全面且有针对性地进行体格检查、合理安排相关实验室检查，同时配合适当的心理测量，综合以上资料，判断心理社会因