双向转诊单

存根（回转）患者姓名性别年龄病案号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转回单位接诊医生。转诊医生（签字）：年月日双向转诊单（回转）（机构名称）：现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。诊断结果住院病案号主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日填表说明1.本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。2.主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。3.治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。4.康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。医疗机构双向转诊信息调查表组织机构代码□□□□□□□□－□机构名称（签章）：1.1患者姓名1.2性别代码(1男，2女)□1.3年龄1.4档案/病案编号1.5家庭住址：市县1.6联系电话1.7转诊类别(1门诊，2住院)□1.8转出时间：年月日1.9转诊方式(1转入，2转回)□2.0转入/转回单位：2.1转入科室：2.2接诊医生：2.3转诊医生：2.4转诊医生联系电话：2.5初步印象（诊断）：2.6主要现病史（转出原因）：2.7主要既往史：2.8治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：2.9备注：单位负责人：统计负责人：填表人：联系电话：手机：报出日期：年月日填表说明：1.本表要求医院、妇幼保健院、社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、疗养院及其他医疗卫生机构填报。2.双向转诊信息中统计患者包括门诊及住院患者，不包含同等级同类别医疗机构间的转院信息。3.本表为月报（填本月数），报送时间为次月15日前。通过“四川省卫生统计数据采集与决策支持系统”报送上月本机构双向转诊个案。