双相抑郁-2014二院

抑郁发作，抑郁症？常熟市第三人民医院常熟市精神卫生中心杨忠DSM-5疾病诊断DSM-IV和DSM-5中双相障碍诊断目录的变化3DSM-5中将双相障碍从心境障碍中独立出来，单独作为一个章节。DSM-5诊断标准，将抑郁障碍从心境障碍中分离出来，和双相障碍一起成为两个独立的诊断，目前准备制定的ICD-11也将采用与DSM-5相同的分类原则。DSM-5认为，目前的研究结果已经有足够的证据支持抑郁症和双相障碍是两种完全不同的疾病抑郁发作MDEA.在同一个2周内，出现与以往功能不同的明显改变，表现为以下5项或以上，其中至少一项是：（1）心境抑郁，或（2）丧失兴趣或乐趣。注：不包括明显是由于其他医学状况导致的症状。抑郁发作MDE双相情感障碍躁狂轻躁狂抑郁重度抑郁正常环性环性精双相情感单相双相情感情感变化人格神障碍障碍II型躁狂障碍I型正常GoodwinFKandJamisonKR.Manic-depressiveillness.NewYork:OxfordUniversityPress,1990未显示:有轻躁狂和躁狂家族史的周期性单相抑郁抑郁发作及症状是双相障碍的主要症状5.9%9.3%31.9%52.7%n=146,双相I型;n=86,双相II型随访:112.8年;213.4年1.JuddLL,etal.ArchGenPsychiatry.2002;59:530;2.JuddLL,etal.ArchGenPsychiatry.2003;60:261;3.3.PostRM,etal.JClinPsychiatry.2003;64;690.无临床症状抑郁症状躁狂/轻躁狂症状环性/混合2.3%1.3%50.3%46.1%双相I型1双相II型2“尽管接受了综合药物治疗，但平均抑郁时间(1年时间的33.2%)是躁狂的3倍（10.8%)”38相同的抑郁发作，不同的疾病抑郁症双相抑郁双相Ⅰ型抑郁：既往有躁狂发作双相Ⅱ型抑郁：既往有轻躁狂发作双相抑郁和抑郁症：相似性和不同点双相I型：≥1次躁狂或混合发作以及≥1次抑郁发作双相II型：抑郁发作以及≥1次轻躁狂发作抑郁发作以及无躁狂、轻躁狂或混合发作史双相抑郁抑郁症相同的抑郁发作诊断标准**5个或以上的下述症状，持续2周：抑郁心境、日常活动失去兴趣、体重下降、失眠/过度睡眠、精神运动性激越/迟滞、注意力不集中、无用/无望感、自杀观念DSM-IV-TR.AmericanPsychiatricAssociation;200010双相抑郁正确诊断的重要性没有正确的诊断也谈不上正确的治疗误诊会导致无效治疗-更坏的结局存在抗抑郁剂治疗导致转相的潜在风险治疗途径不一样PerisRH.AmerJManagedCare.2005,11:S271;SinghT.Psychiatry.2006,3:57;AwadAG,etal.PrimCareCompJClinPsychiatry.2007,9:195.11两种疾病的治疗原则上截然不同双相抑郁治疗原则与抑郁症截然不同加拿大心境与焦虑治疗指导组（CANMET）：锂盐、拉莫三嗪和喹硫平单独治疗，以及奥氮平+SSRI/安非他酮为一线治疗药物。中国双相障碍防治指南：心境稳定剂为基础治疗药物，在这一基础上可以使用抗精神病药物、增效剂、抗抑郁药抗抑郁药物在双相抑郁中的使用这是当前最受争议的一个问题。抗抑郁药是目前双相抑郁最为常用的一种药物临床医生根据各自的体验认为抗抑郁药有效但是目前越来越多的临床研究数据并不支持其有这样的作用不过这些不支持数据，大多是使用帕罗西汀治疗相对的共识1.不推荐单一使用抗抑郁药来治疗双相抑郁2.抗抑郁药不应当使用于具有混合特征和快速循环特征的双相抑郁3.应避免使用TCA和文拉法辛，因为可能增加转躁的风险4.在急性期可以使用SSRI（帕罗西汀除外）或安非他酮来联合心境稳定剂作为一线治疗方案如何识别双相抑郁双相抑郁vs.单相抑郁:不同特征双相单相躁狂或轻躁狂史是否性格环性心情恶劣的性别比相等女性男性起病年龄青少年,20岁,和30岁30岁,40岁,50岁起病形式经常突发更为潜伏发作数量多次较少产后发作更常见较不常见精神病性发作更常见较不常见精神运动性活动迟滞激越激越迟滞睡眠过度睡眠失眠失眠过度睡眠双相抑郁家族史高低单相抑郁家族史高高AkiskalHS.JAffectDisord.2005;84:107-115.16MarchandWR.HospPhysician.2003;39:21-30.单相抑郁转化为双相障碍的线索发病早（首次抑郁发作年龄＜25岁）抑发作郁复发史（≥5次），且发作时间短双相障碍一级亲属家族史病前具有情感旺盛/循环气质/边缘型人格障碍季节性情绪变化既往抗抑郁药疗效差／治疗后心境快速变化/诱发躁狂或轻躁狂史睡眠过多和／或日间困倦贪食或体重增加精神运动性迟滞有精神病性症状产后抑郁-17-18双相抑郁伴非典型症状1.PosternakMA,ZimmermanM.ComprPsychiatry2002;43(4):253-262.2.PosternakMA,ZimmermanM.PsychiatryRes2001;104(2):175-181.非典型症状嗜睡食欲/体重增加灌铅样麻痹-手臂/腿部常有无力感具情绪反应性-因发生的正面事情使心情活跃拒绝敏感性增加-长期对人际关系敏感而导致严重的社交/职业伤害轻躁狂的特征轻躁狂是双相II型中心境极端的病理性高涨轻躁狂可被描述成躁狂的不严重的形式，在以下特征方面与躁狂有区分轻躁狂躁狂无到轻度的功能紊乱严重功能紊乱无到轻度的判断力减退严重判断力减退通常门诊管理经常需要住院治疗无精神病性症状精神病性症状轻躁狂患者具有一段明显的心境持续抬高、话多或易激惹的时期，持续≥4天，与平常的非抑郁期不同AmericanPsychiatricAssociation200019常用双相障碍筛查工具量表名称内容组成适用疾病轻躁狂症状自评量表(HCL-32)132项轻躁狂症状轻躁狂心境障碍问卷(MDQ)113个问题双相障碍简明国际神经精神访谈(MINI)2130个问题16个题组16种轴Ⅰ精神疾病(包括躁狂)HCL-32=Themulti-lingualhypomaniachecklistMDQ=TheMoodDisorderQuestionnaireMINI=InternationalNeuropsychiatricInterview1中华医学会.双相障碍防治指南2007;2司天梅，等..中国心理卫生杂志2009;23(7)::493-4972021轻躁狂检查项目调查表(HCL-32)HCL-32由32项轻躁狂症状组成，用于门诊筛查轻躁狂患者(14或14分以上筛查阳性)1在识别轻躁狂方面，HCL-32的敏感性优于MDQ1HCL-32可精确检测轻躁狂症状2，区分BPⅠ&MDDR3、BPⅠ&BPⅡ4HCL-32可用于流行病学研究，筛查非临床环境下的普通人群11.中国双相障碍防治指南2007;2.Angst,etal.Disord.2005;88(2):217-33;3.FortyL,etal.JournalofAffectiveDisorders2009;114:68-73;4.Yi-SyuaWu,etal.JournalofAffectiveDisorders2008;106:133-43.5.LForty,etal.ICBD2009p73MDDR=MajorRecurrentDepressivedisorderMDD=majordepressivedisorder-21-32项轻躁狂症状清单每个人在一生中的不同时期都会体验到精力、活力及情绪上的变化或波动（“高涨”与“低落”），此问卷的目的旨在评估您在“高涨”时期的特点，请您根据自己的情况在r内√出。1.首先，跟平常的状态比起来，您今天感觉如何？□1)比平常差多了□2)比平常差□3)比平常差一点□4)跟平常差不多好□5)比平常好□6)比平常好一点□7)比平常好很多2.平常，您觉得自己的精力、活力及情绪与其他人相比如何？（不管您今天感觉如何，和其他人相比，您觉得您平常的活力、精力、情绪）□1)总是相当稳定□3)通常比较低落一些□2)通常比较高涨一些□4)反复地出现高涨与低落3.请试着回忆当您处于“高涨”状态时，您那时的感觉如何？（不管您现在的状态如何，请您对下列所有的描述进行回答）在“高涨”状态下：是否1)您需要的睡眠时间比平时少□□2)您感觉比平时更有精力及活动增多□□3)您比平时更自信□□4)您更加喜欢工作□□5)您社交活动增多（打电话比平时多、外出比平时多）□□6)您想去旅行，而且旅行的确比平时多□□7)您开车比平时快，或开车不顾危险□□8)您花钱比平时多，或花了太多钱□□9)在日常生活中，您比平时更冒险（在工作或在其它活动上）□□10)您活动量增多（如体育运动等）□□11)我有更多的打算，或计划更多的活动□□12)我有更多的点子，或更具有创造力□□13)我变得不害羞、不胆怯□□14)我会穿颜色更加鲜艳的衣服，或打扮更时髦□□15)我想和更多的人接触，或者的确接触了更多的人□□16)我对“性”更感兴趣，或性欲增强□□17)我更喜欢找异性聊天，或性活动比平时多□□18)我比平时健谈□□19)思维更加敏捷□□20)我讲话时会开更多的玩笑，或说更多双关语□□21)比平时容易分心□□22)我会更多地尝试各种新事物□□23)我的思绪经常从一个话题跳到另一个话题□□24)我做事的比平时快，或觉得更顺手□□25)我更加没有耐心，或更容易生气□□26)我令别人疲惫不堪，或更容易对别人发怒□□27)我与他人的争吵增多□□28)我的情绪变得高涨、更乐观□□29)我喝咖啡比平时多□□30)我抽烟比平时多□□31)我喝酒比平时多□□32)我比平时服用更多的药物(镇静剂、抗焦虑剂、兴奋剂等)□□杨海晨,JulesAngst等.中国行为医学杂志,2008,17(10):950-952.22心境障碍问卷(MDQ)MDQ是根据DSM-Ⅳ标准制定的用于双相谱系障碍的患者自评筛查工具1,213个问题覆盖了轻躁狂/躁狂症状或行为以及功能损害1MDQ是双相障碍的自评筛查工具：–≥7分为阳性MDQ简便易操作–患者可以自行完成MDQ31.HirschfeldRM,etal.AmJPsychiatry2000;157(11):1873-5;2.HirschfeldRM,etal.AmJPsychiatry2003;160:178–80.3.中华医学会.双相障碍防治指南2007MDQ的效度检验检测对象双相Ⅰ型和Ⅱ型精神科门诊患者1(n=198)敏感性73%特异性90%一般人群2(n=711)敏感性28%特异性97%-23-24MDQ划分界值提示“双相障碍”诊断的MDQ划分标准1，2：第一部分：≥7个问题回答“是”第二部分：2个及2个以上症状同时发生第三部分：至少中度或重度的功能受损1HirschfeldRM,etal.AmJPsychiatry2000;157(11):1873-52HirschfeldRM,etal.AmJPsychiatry2003;160:178–8024MDQ量表25面临挑战一名患者反复在宁波康宁医院行政楼闹事，扬言跳楼来威胁医院，要求对其诊疗过程中造成的“损害”进行补偿。该患者在医院门诊曾经诊断为“抑郁症”，在抗抑郁治疗过程中出现转躁现象，认为医院应该承担“误诊误治”的责任。1.临床中遇到既往和当前只有抑郁发作的患者，尽量予以“抑郁状态”的症状或综合征诊断，向患者和家人说明目前的抑郁状态可能是抑郁症，也可能是双相障碍的表现。2.以抗抑郁治疗时告知可能的转躁表现，让家属和患者进行症状自我监控，一旦出现及时更换心境稳定剂。尤其是抗抑郁治疗后抑郁症状戏剧性好转的患者，药物起效时间难以用药物作用特点来解释时，应高度怀疑转躁的可能。3.评估和观察可能的双相障碍特征，例如起病较早的抑郁发作、双相障碍家