双肺实变伴右侧胸腔积液病例分享.

病例：双肺实变伴右侧胸腔积液目录1汇报大纲1现病史2辅助检查3诊断及鉴别4治疗方案01现病史PartOne3上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史病人一般情况女56岁职业:电器销售既往史:2005年曾患肺结核,正规抗痨治疗1年后停药,2010年肺结核复发,查痰菌阳性,服用“对氨基水杨酸异烟肼、利福喷丁、乙胺丁醇、吡嗪酰胺”复治1年后停药。无高血压、糖尿病、冠心病4上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史病人主诉主诉:咳嗽、咳痰、气喘伴发热半年余。咳嗽咳痰气喘伴发热5Part1Part2Part3Part4现病史病人病史——半年前治疗05半年前胸水检查0103查胸部02气管镜检查04半年前：患者半年前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈间歇性，早晚无明显差异，痰多为白痰，偶有黄脓痰，伴有气喘，活动后明显，进行性加重，伴有间断发热，38.0度左右，最高39.0度6Part1Part2Part3Part4现病史病人病史——半年前治疗05半年前胸水检查0103查胸部02气管镜检查04查胸部CT显示两肺内大片状密度增高影，内见充气支气管影，纵隔内见肿大淋巴结影，右侧胸廓下缘见液体密度影。7上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史病人病史——半年前治疗05半年前胸水检查0103查胸部02气管镜检查04胸水常规提示有核细胞计数19.23*10^9/L、中性粒细胞百分比58%、淋巴细胞百分比42%。胸水生化提示LDH354IU/L、ADA71.4U/L。8上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史病人病史——半年前治疗05半年前胸水检查0103查胸部02气管镜检查04气管镜检查见左侧下叶、右侧中叶、上叶支气管粘膜肥厚。气管镜病理提示慢性炎，局部淋巴细胞浸润明显。9上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史病人病史——半年前治疗05半年前胸水检查0103查胸部02气管镜检查04予以阿莫西林舒巴坦钠、比阿培南抗感染。患者热退，咳嗽、咳痰好转，仍有活动后气喘10上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史病人病史——第一次住院2345于我科住院，入院完善相关检查。111上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史病人病史——第一次住院行局麻下气管镜，刷检及灌洗找抗酸杆菌、脱落细胞阴性。2345112上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史病人病史——第一次住院2行右侧胸腔穿刺抽液+微管留置术，胸水提示单核细胞为主，ADA升高。345113上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史病人病史——第一次住院23行CT定位下经皮肺穿刺，穿刺物未找到脱落细胞及抗酸杆菌，找到淋巴细胞。45114上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史病人病史——第一次住院234结合患者临床表现及检查结果，考虑结核可能大，告知患者可行手术活检或行诊断性抗痨，患者考虑后要求诊断性抗痨，故于6月17日加用HReZL诊断性抗痨，治疗后一般情况可，故予出院。5115上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史病人病史——出院后出院后继续HReZL诊断性抗结核治疗，并强的松30mgqd口服治疗，之后激素逐渐减量。2014.12月初患者因面部浮肿自行停用激素，当时口服强的松15mgqd，停用20天左右后感轻度胸闷不适，少许咳嗽。第一阶段16上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史病人病史——出院后2015.01.09至常州市第三人民医院复查胸部CT（497783）提示双肺病灶，部分实变，较前片相仿，右侧中等量胸腔积液，较前片增多。遂至当地行胸腔闭式引流术并胸水送检，胸水找恶性细胞阴性；并继续口服强的松15mgqd治疗。第二阶段17上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史病人病史——出院后•再次就诊我院。第三阶段18上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史病人病史——第二次住院2345入院完善相关检查，继续抗结核，强的松15mgpoqd治疗。119上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史病人病史——第一次住院局麻下行右肺穿刺术，细胞学及病理报告均为发现肿瘤细胞。2345120上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史病人病史——第一次住院2行右侧胸腔穿刺抽液+微管留置术，胸水提示单核细胞为主，ADA升高。345121上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史病人病史——第一次住院23再次行CT定位下经皮肺穿刺，穿刺物未找到脱落细胞及抗酸杆菌，找到淋巴细胞。45122上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史病人病史——第一次住院234再次行右肺穿刺，仍涂片仍未发现结核及肿瘤依据。5102辅助检查PartTwo24上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4辅助检查辅助检查12次气管镜4次胸腔闭式引流3次肺穿刺1次诊断性抗痨23425上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史辅助检查检查项目检查时间检查结果动脉血气2014.06.06Ph(7.47),PaCO2(34.1),PaO2(69↓),SaO2(93.9)血常规2014.06.07Hb(118),WBC(4.19),N(46.7%),L(39.6%),E(6.3%),嗜碱（0.4%）,单核（7%），大小便RT2014.06.07正常24h尿钙2014.06.092.28mmol/24h(正常)血白蛋白2014.06.0728g/l肝、肾功能2014.06.07正常血LDH2014.06.07314U/L冷凝集2014.06.081：4风湿全套2014.06.09类风湿因子623.4IU/L，自身抗体均阴性CD报告2014.06.09CD4(19.6),CD8(30.3),CD4/CD8(0.65)真菌（1-3）-β葡聚糖2014.06.09400pg/mL细菌内毒素2014.06.090.2EU/ml九联检2014.06.09肺炎支原体抗体IgM（+）肝纤四项2014.06.10IV型胶原（143ug/ml）血肿瘤标记物2014.06.09NSE(24.31ng/ml),CA153(42.5U/ml),CYFRA21-1(4.33ng/ml)胸水肿瘤标记物2014.06.12NSE(3.91ng/ml)T-SPOT2014.06.09A(5),B(2)过敏原2014.06.10阴性胸水检查2014.06.11氯(103mmol/l),总蛋白（49g/l）Glu(1.1)LDH(612U/L)ADA(76.2IU/L)RF2014.06.12623.4IU/ml抗酸染色痰、胸水均阴性结核杆菌DNA2015.02.13低于检出限腹部B超2014.07.07肝囊肿，胆囊多发结石，右侧胸腔积液ECG2014.06.091、窦性心动过速2、T波改变（Ⅱ、Ⅲ、avF）心脏彩超2014.06.091、左室顺应性降低2、轻度主动脉瓣关闭不全3、轻度三尖瓣关闭不全4、轻度肺动脉高压支气管镜2014.06.09声门、气管、隆突正常；右上叶管腔狭窄，粘膜肥厚，触之易出血，余各叶段管腔通畅，粘膜肥厚，未见新生物、坏死物。右上叶灌洗送检查，刷检找脱落细胞、结核菌及液基细胞学检查。肺穿2014.06.13（右肺）穿刺：见淋巴细胞。肺穿2015.02.16组织脱水后无法包埋2015.02.15穿刺：见少量淋巴细胞2015.02.27穿刺：见弥漫增生的淋巴细胞27上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史影像学检查28上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史病理检查03诊断及鉴别诊断PartThree30上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史诊断及鉴别诊断双肺实变伴右侧胸腔积液待查感染性病变非感染性病变结核？恶性病变？细菌性肺炎？闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎的？真菌？弥漫性肺出血？病毒？韦格纳肉芽肿？其他非典型病原体？慢性过敏性肺炎？白塞氏症？31上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4进一步治疗进一步诊治2015.02.12至新华医院行PET-CT（98599584）提示1.双肺大片实变伴代谢不均匀增高；双侧胸腔少量积液；脾脏普遍代谢轻度增高；综上，恶性病变可能（血液系统淋巴瘤？），感染性病变不除外，建议活检；2.右侧锁骨区、纵膈、右侧膈上多发肿大伴代谢增高淋巴结，肿瘤浸润可能，建议穿刺活检；2015.4.2复旦大学附属肿瘤医院，病理会诊我院肺穿刺标本结果（T2015-04292）：（右肺，穿刺活检）粘膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤。04诊断及治疗PartFour33上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4诊断结果诊断结果淋巴瘤：粘膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤。治疗：可考虑予RCHOP方案化疗4-6疗程THANKYOUFORYOURATTENTION!