双胎妊娠的孕期管理-杨晓菊.

双胎妊娠的孕期规范化管理概述一次妊娠同时有两个胎儿发生率：自然状态下，多胎妊娠发生率的公式为1：89的n-1次方（n代表一次妊娠的胎儿数）我国双胎与单胎比为1:66-104单卵双胎约30%近年来医院性因素使双胎妊娠发生率升高。影响因素遗传年龄和产次内源性促性腺激素促排卵药物的应用遗传双胎妊娠有家庭性倾向。单卵双胎与遗传无关。双卵双胎有明显遗传史，母亲的基因型影响较父亲大。年龄和产次年龄对单卵双胎发生率的影响不明显。Hauser等发现单卵双胎发生率在20岁以下妇女为3‰,＞40岁者为4.5‰。双卵双胎发生率随年龄的增长显著升高。在15～19岁年龄组仅2.5‰，而30～34岁组上升至11.5‰。产次增加双胎发生率也增加，Chai等（1988）报道初产妇为21.3‰,多产妇为26‰。内源性促性腺激素自发性双卵双胎的发生与体内促卵泡激素水平较高有关。Mastin等（1984年）发现分娩双胎的妇女，其卵泡期早期血FSH水平明显高于分娩单胎者妇女。停服避孕药后1个月受孕，发生双卵双胎的比率升高，可能是促性腺激素增加导致多个始基卵泡发育的结果。促排卵药物的应用多胎妊娠是药物诱发排卵的主要并发症，与个体反应差异、剂量过大有关。应用人类绝经期促性腺激素（HMG）治疗过程中易发生卵巢过度刺激，以致多发性排卵，发生双胎的机会将增加20%～40%。风险相关的母体风险相关的胎儿风险表1与双胎妊娠相关的母体风险早孕症状增加激素水平↑流产风险增加多胎是单胎的2倍（单胎2％）妊娠期不适增加行走不便，压力问题（静脉曲张），呼吸困难贫血血容量↑，叶酸需求↑早产发生率43.6%（单胎5.6%）高血压是单胎的5～10倍表2与双胎妊娠相关的母体风险产前出血前置胎盘↑，胎盘早剥↑羊水过多12％以上，多与TTTS有关产前住院几率↑早产，高血压，FGR，TTTS阴道手术风险↑助产术（臀位，产钳，内倒转）剖宫产率↑三胎以上更多见产后出血宫缩乏力产后其他问题产后抑郁↑（失去胎儿），增加产后负担母亲死亡率合并症↑，是单胎的2倍表3与双胎妊娠相关的胎儿风险死产和新生儿死亡随着胎儿数增加而增加双胎中一胎死亡单卵双胎多于双卵双胎3倍早产双胎早产率30～50％FGR发生率25～30％，围产儿病率↑先天畸形发生率4.9%，联体双胎，双胎一胎无心畸形，TTTS联体双胎200例单卵双胎中发生1例脐带意外早产，胎膜早破，胎位不正，羊水过多表4与双胎妊娠相关的胎儿风险单羊膜腔与双羊膜腔比死亡率↑，联体双胎，TTTS,先天畸形，一胎胎死宫内，羊水过多羊水过多TTTS，胎儿畸形（消化道，心脏），早产↑双胎输血综合征发生单卵，双羊膜囊中，动静脉吻合支多，且较大的血管间有吻合后5～10％新生儿窒息是单胎4～5倍，FGR，脐带脱垂，羊水过多双头交锁好发于单羊膜腔，一臀一头（817：1）脑瘫双胎是单胎的8倍，多与早产有关手术产率↑尤其第二胎儿（臀，内倒转等）分类一、双卵双胎（DC）机理：由两个受精卵同时发育而成。特点：•性别相同或不同；•相貌、体态同普通兄弟姐妹；•各有独立的胎膜和胎盘；二、单卵双胎分类：单卵双胎之一桑椹期（早期囊胚）占18～36%一个受精卵发育出两个胚泡，分别植入。两个胎儿有各自独立的绒毛膜、羊膜和胎盘。双绒毛膜囊双羊膜囊双胎(dichorionic-diamniotictwin,DCDA)分类：单卵双胎之二受精后第4～8日（晚期囊胚）占66%一个胚泡内出现两个细胞群，各发育成一个胚胎。两个胎儿共一个胎盘，但有各自独立的羊膜腔。单绒毛膜囊双羊膜囊双胎(monochorionic-diamniotictwin,MCDA)分类：单卵双胎之三受精后第9～13日（羊膜囊形成后）1%胚盘期形成两个原条与脊索，分别发育形成两个胎儿，两个胎儿共一个绒毛膜囊、羊膜腔和胎盘。单绒毛膜囊单羊膜囊双胎(monochorionicmonoamniotictwin,MCMA)分类：单卵双胎之四受精第13日后（原始胚盘形成后）联体双胎诊断病史：多有家族史，孕前曾用过促排卵药或体外受精多个胚胎移植。症状：恶心、呕吐等早孕反应重；妊娠晚期常有呼吸困难，活动不便。体征：中期妊娠后体重增加迅速，腹部增大明显，下肢水肿、静脉曲张等压迫症状出现早而明显。产科检查子宫大于停经月份妊娠中晚期腹部可触及多个小肢体或三个以上胎极胎头较小，与子宫大小不成比例不同部位可听到两个胎心，其间有无音区，或同时听诊，一分钟两个胎心率相差10次以上产后检查胎盘有助于判断双胎类型超声早孕期(约7~9孕周)主要通过妊娠囊计数判断绒毛膜性。两个妊娠囊且各自有单个胚芽提示DCDA。一个妊娠囊其内含有两个分开的羊膜腔,腔内分别可见胚芽,提示MCDA。超声一个孕囊内仅有一个羊膜腔,腔内含有两个胚芽,提示MCMA超声10~14孕周,主要通过双胎峰征(twin-peaksign)来判断绒毛膜性。在两胎盘的连接处,见一个A字结构向羊膜腔方向突起,并与分隔膜延续,提示DCDA敏感性97.4%，特异性100%超声不存在双胎峰征,分隔膜与胎盘连接处显示为T字形结构，提示MCDA。两胎儿间无分隔膜,仅有一个胎盘者提示MCMA。敏感性100%，特异性98.2%超声中孕期只有一个胎盘且两胎儿间有分隔膜,重点观察胎盘-分隔膜连接处,连接处呈双胎峰征改变,且分隔膜较厚,大于1.5mm,提示DCDA,连接处见T字征,且分隔膜菲薄,提示MCDA。留取胎盘-分隔膜连接的图像超声DCDAMCDA超声晚孕期的判断方法同中孕期但由于胎儿较大,特别是后壁胎盘,胎盘-分隔膜连接处显示困难,无法准确判断绒毛膜性,可根据两胎儿间有无分隔膜判断羊膜性。判断绒毛膜性的意义单胎妊娠结局优于双胎绒毛膜性是影响双胎结局最主要因素MC围产期死亡率为DC的3-5倍双胎绒毛膜性的诊断为讨论双胎产前诊断的前提MC新生儿平均体重明显低于DC。MC流产率、早产率、围产儿总死亡率及双胎之一新生儿窒息率明显高于DC。MC双胎发育不一致、双胎之一死亡、双胎均死亡及胎儿生长受限发生率明显高于DC。TTTS多发生于MCDA。MC、DC在对妊娠母体的影响相似，在妊娠并发症方面大致相同。双胎妊娠的产前筛查双胎至少一胎染色体异常的发生率为同年龄组单胎1.5倍单卵双胎为双卵双胎胎儿畸形发生率的2-3倍筛查必要性DS&NTDDS的筛查年龄双卵双胎的母亲年龄相关患DS的风险明显高于单胎单卵双胎的母亲年龄相关的患DS的风险与单胎相似把双卵双胎母亲年龄超过31岁作为产前诊断的指征孕早期NTNT是目前双胎最有效的筛查指标与单胎敏感性相似75%MC取平均值，DC取较大的NT值作为筛查指标DS的筛查孕早期生化指标妊娠相关蛋白A游离β-hCG故早孕期采用三联指标(母龄+NT+血清生化）进行产前筛查，检出率72%-80%，假阳性率5-9%MC合并TTTS时NT异常增高增加了假阳性率。DS的筛查孕中期血清生化指标甲胎蛋白β-hCG游离雌三醇抑制素A较单胎的不同不能鉴别双胎中胎儿特异性MCDCDS的筛查有报道比较二联（母龄+NT）、三联（母龄+NT+孕早期生化）、四联（母龄+NT+孕早期生化+孕中期生化）检出率分别为69%、72%、80%MC检出率高于DC鼻骨缺失NTD筛查孕11-14周进行超声筛查NTD双胎妊娠产前诊断有一个或两个胎儿在超声或血清学筛查时异常，就应对两个胎儿进行侵入性产前诊断CVSAC脐静脉穿刺优点早期诊断，及早终止、减胎准确率高，标本交叉污染低在胎儿存在宫内感染、水肿等，可使用缺点易两次活检同一胎儿或标本交叉污染局部胎盘嵌合不能早期诊断中期减胎并发症多，流产率高减胎后早产率高孕晚期脐带难分辨，技术要求高时间9-12W16-20W孕晚期少用于双胎的产前诊断双胎之特殊并发症一、双胎输血综合征（twintotwintransfusionsyndrome，TTTS)TTTS定义：是指单绒毛膜双胎妊娠时，两胎儿通过胎盘血管血液交换失去平衡，某一胎儿血液源源不断地输向另一胎儿而又得不到对方补偿时，便会出现一系列临床表现，称双胎输血综合征。一方胎儿作为献血儿（donor），一方胎儿作为受血儿（recipient)。孕16-26周TTTS胎儿死亡率79%-100%。机理：胎盘间存在动静脉吻合→两个胎儿间动--静脉血液沟通不平衡→胎儿间血液发生转移。42供血儿胎盘受血儿体重轻贫血脱水羊水少死亡体重增长快心脏肥大、肝肾增大、充血性心衰胎儿水肿羊水过多产后诊断1、胎盘：供血儿胎盘色泽苍白、水肿，呈萎缩貌，绒毛有水肿及血管收缩，羊膜上有羊膜结节受血儿胎盘色泽红、充血病理检查是否存在胎盘血管吻合TTTS的Quintero分级为确定其预后及使治疗方案具有可比性：Ⅰ级:供血儿膀胱可见;Ⅱ级:供血儿未见充满尿液膀胱;Ⅲ级:多普勒超声发现胎儿血流出现特异性改变(脐动脉舒张末期血流消失或反向、动脉导管血流反向、脐静脉出现搏动性血流);Ⅳ级:出现胎儿水肿;Ⅴ级:1个或2个胎儿死亡TTTS早期预测11周孕80%胎儿B超可看见膀胱,13周所有胎儿均应看见膀胱。孕早期一胎儿膀胱过大(纵向直径7mm),而一胎儿膀胱不显示,则预示可能发生TTTS11～14周孕两胎儿颈项透明层厚度出现不一致,增厚大于正常范围上限的95%,进展为严重TTTS风险增加4倍11～14周孕阴道超声能准确判断脐带附着位置,脐带帆状附着或边缘附着可作为预测TTTS发生的一项指标15～17孕周,约30%出现隔膜皱褶,其中一半进展为严重TTTS受血儿静脉导管出现异常多普勒血流频谱,心房收缩波a波反向,预示两胎儿出现不平衡血流产前超声可以判断单绒毛膜双胎胎盘的胎儿面有无A-A吻合存在,预测其预后。无A-A吻合者TTTS发病率较有A-A吻合高8倍TTTS预后TTTS严重程度的分级和分娩时孕周是决定围产儿预后的重要因素治疗后的胎儿存活率由不足20%上升至60%～70%远期神经系统发育异常和心血管系统并发症几率高TTTS的治疗一、保守治疗包括严密的产前监测和药物口服药物如消炎痛和地高辛等,可通过减少羊水量及胎盘血液循环,改善受血儿心功能,缓解TTTS症状效果不明显二、羊水减量在B超引导下穿刺,使羊水多的羊膜腔内放出部分羊水以恢复两羊膜腔内羊水比例的平衡羊水减量可能是因为排出过多的羊水降低了胎膜早破和早产的危险,减轻了胎盘和脐带所受压力,改善了血流循环,改变了胎儿生存环境羊水减量的疗效取决于羊膜腔穿刺次数和羊水复长速度三、胎儿镜激光凝固治疗术(fetoscopiclaserocclusionofchorioangiopagousvessels,FLOC)B超监测下胎儿镜经腹进入羊水过多的羊膜腔内直视下找到胎盘血管吻合支激光纤维选择适当的功率(30～60W)使血流动力学失衡逆转,供血儿低血容量得以改善,受血儿右心高负荷状态进行性改善手术时机一般选择在16～26周FLOC更适宜用于Ⅲ/Ⅳ级的TTTS患者,保守治疗的Ⅰ/Ⅱ级TTTS患者与FLOC治疗相比,单胎或双胎存活率并没有明显降低。四、羊膜中隔穿孔1995年saade首先报道用穿刺针在两羊膜腔之间隔羊膜上穿1~几个小孔水压梯度，羊水由过多的受血胎流向过少的供血胎2个羊膜腔羊水量相等，压力相等双胎妊娠一胎宫内死亡(singleintrauterinefetaldemise,sIUFD)双胎sIUFD在双胎妊娠中的发生率为3.5%~24.8%sIUFD发生率单卵双胎多于双卵双胎脐带:脐带帆状附着,脐带扭转,脐带死结,脐带过细胎盘TTTS胎儿畸形宫内感染母体疾病sIUFD对母体凝血功能的影响从死胎释放促凝血物质会致母体DIC的发生双胎妊娠一胎胎死宫内进行期待治疗超过4-5周时，DIC发生率可达33%。应严密监测母亲的凝血功能及胎儿情况,积极促进胎肺成熟,至胎儿成熟或母儿出现异常情况时,及时终止妊娠。sIUFD对存活儿的影响双绒毛膜双胎活胎预后较单绒毛膜双胎预后好早孕期