双胎指南(第二部分)双胎妊娠并发症(转自中华围产杂志)

双胎指南（第二部分）双胎妊娠并发症（转自中华围产杂志）(转载)双胎妊娠临床处理指南（第二部分）：双胎妊娠并发症的诊治主要针对双胎妊娠并发症的诊断和处理，包括双绒毛膜性双胎并发症，如双胎生长不一致、一胎结构异常、一胎胎死宫内；单绒毛膜性双胎特殊并发症，如双胎输血综合征（twin-to-twintransfusionsyndrome，TTTS）、选择性胎儿宫内生长受限（selectiveintrauterinerowthrestriction，sIUGR）、双胎反向动脉灌注序列（twinreversedarterialperfusionsequence，TRAPS）、双胎贫血-多血序列征（twinanemiapolycythemiasequence，TAPS）等。由于双胎妊娠并发症，尤其是单绒毛膜性双胎并发症整体发病率较低，缺少大样本的随机对照研究，很多相关的临床研究结论来自于专家共识及经验性结论，对某些并发症的处理仍存在较大争议。本指南所推荐内容来自于迄今为止所发表的最高级别的文献证据，需要随着临床实践的发展进行不断更新和完善。一、双绒毛膜性双胎孕期并发症（一）双绒毛膜性双胎生长不一致问题1：如何诊断双绒毛膜性双胎生长不一致？【专家观点或推荐】目前，双绒毛膜性双胎生长不一致的诊断标准尚不统一，美国妇产科医师学会（AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists，ACOG）推荐两个胎儿的出生体质量相差15%~25%即为双胎生长不一致[1]。加拿大妇产科医师学会（SocietyofObstetriciansandGynaecologistsofCanada，SOGC）的观点是两个胎儿腹围相差＞20mm或胎儿估测体质量相差＞20%即为双胎生长不一致[2]。英国皇家妇产科医师学会对双胎生长不一致的界定范围是两个胎儿估测体质量相差＞25%[3]。我国多数胎儿医学中心推荐以双胎估测体质量相差≥25%为诊断标准。目前，尚无能被广泛接受的正常双胎估测体质量的生长曲线，SOGC[2]和ACOG[1]认为，可以使用正常单胎的生长曲线来代替双胎（证据等级Ⅱa~Ⅱb）。问题2：双绒毛膜性双胎生长不一致的原因有哪些？【专家观点或推荐】双绒毛膜性双胎生长不一致可能与两个胎儿的遗传潜能不同、一胎结构异常、染色体异常或者小胎儿所占胎盘比例异常有关。胎盘因素中胎盘重量、胎盘面积比例、脐带异常插入（球拍或帆状附着）与双胎生长不一致明显相关[4-8]。2012年，Kent等[7]采用多中心回顾性研究的方法，对668例生长不一致的双绒毛膜性双胎的研究表明，小胎儿的胎盘发生梗死、胎盘后出血、绒毛膜血肿的比例较大胎儿增加。问题3：双绒毛膜性双胎生长不一致在孕早期能预测吗？【专家观点或推荐】英国国家卫生与临床优化研究所（NationalInstituteforHealthandCareExcellence，NICE）2011年发布的双胎诊治指南指出，双绒毛膜性双胎孕早期胎儿头臀长差≥10%是围产儿死亡的高危因素，其中小胎儿发生结构异常或染色体异常的风险增加[3]（证据等级Ⅱb）。2014年，D'Antonio等[9]的荟萃分析显示，双绒毛膜性双胎孕早期胎儿头臀长的不一致，可预测双胎生长不一致的发生风险（RR=2.24，P＜0.01）；2013年，O'Connor等[10]对960例双胎妊娠的多中心连续前瞻性研究显示，孕14~22周测量胎儿腹围的差异对双胎生长不一致的预测价值更优。问题4：对妊娠中晚期的双绒毛膜性双胎生长不一致如何管理？【专家观点或推荐】建议将双胎生长不一致的孕妇转诊至有经验的产前诊断中心进行详细的胎儿结构筛查，并咨询及决定是否需要进行胎儿遗传学检查（推荐等级B）。双绒毛膜性双胎生长不一致对围产儿的预后无明显不良影响。2013年，Harper等[11]进行了一项单中心回顾性研究，共895例双绒毛膜性双胎孕妇入组，其中63例为生长不一致组，其余为对照组。结果显示，两组孕妇孕34周以内的早产发生率（分别为34.9%和25.6%）及新生儿重症监护病房入住率（分别为26.9%和23.5%）比较，差异均无统计学意义。如发现双绒毛膜性双胎生长不一致，孕晚期应加强监护，综合考虑胎儿估测体质量、孕周、母体情况等因素，选择适宜的分娩时机（证据等级Ⅱb）。（二）双绒毛膜性双胎中一胎胎死宫内问题5：双绒毛膜性双胎中一胎胎死宫内对母胎的影响以及临床处理【专家观点或推荐】双绒毛膜性双胎由于胎盘之间无吻合血管，其中一胎死亡一般不会对另一胎造成影响。存活胎儿同时死亡的风险为4%，发生神经系统后遗症的风险为1%，最主要的风险为早产。如果存活胎儿不存在高危因素或孕周远离足月，通常选择期待观察，结局良好[12-13]。（三）双绒毛膜性双胎中一胎异常问题6：如何处理双绒毛膜性双胎中一胎异常？【专家观点或推荐】对于双绒毛膜性双胎中一胎异常（包括结构异常和染色体异常），应综合考虑胎儿异常的严重程度、对母体和健康胎儿的影响、减胎手术的风险，结合患者意愿、伦理及社会因素，制定个体化的治疗方案。对于严重的胎儿异常，可行减胎术。目前，较常采用的技术为经腹超声引导下氯化钾心腔内注射术[14]。Shalev等[15]和Hern[16]建议对于孕中期发现的双绒毛膜性双胎中一胎严重的非致死性胎儿异常（如21-三体综合征），为提高健康胎儿的活产率，可观察至孕晚期再行减胎术，但孕28周后进入围产期，能否进行减胎存在医学伦理学的问题，需经相关的伦理委员会讨论决定。二、单绒毛膜性双胎孕期特殊并发症（一）TTTS问题7：如何诊断TTTS？【专家观点或推荐】对于单绒毛膜性双胎孕妇，若短期内出现腹围明显增加或腹胀明显时应警惕TTTS的发生。如超声发现羊水量异常，建议转诊至区域性有条件的产前诊断中心或胎儿医学中心以明确诊断（推荐等级E）。TTTS是单绒毛膜性双胎妊娠特有的并发症，占单绒毛膜性双胎并发症的10%~15%[17]。TTTS的发病机制尚不明确，但主要与单绒毛膜性双胎共用1个胎盘，在胎盘层面有大量的血管吻合有关[8]。孕24周前未经治疗的TTTS，其胎儿病死率可达90%~100%，存活胎儿中发生神经系统后遗症的比例高达17%~33%。TTTS的诊断标准[18-19]是：单绒毛膜性双胎超声检查中，一胎儿出现羊水过多（孕20周前羊水最大深度＞8cm，孕20周后羊水最大深度＞10cm），同时另一胎儿出现羊水过少（羊水最大深度＜2cm）[18]。既往采用的“两个胎儿体质量相差20%，血红蛋白相差5g/L”的诊断标准现已被摈弃。TTTS诊断的必需条件是两个胎儿出现羊水过多-过少序列征（twinoligopolyhydramniossequence，TOPS），而并非两个胎儿体质量是否有差异（证据等级Ⅲ）。问题8：如何对TTTS进行分期？【专家观点或推荐】关于TTTS的分期，目前最常用的是Quintero分期[20]，由美国Quintero医师于1999年首次提出。见表1。问题9：如何评估TTTS分期的临床应用价值？【专家观点或推荐】Quintero分期的主要依据是疾病的严重程度，与疾病的预后无明显相关性，而且TTTS的进展可以呈跳跃式进展。Dickinson和Evans[21]报道了71例Quintero分期的TTTS孕妇的预后，结果显示，28%的孕妇有好转，35%的孕妇发生恶化，37%的孕妇维持在原分期水平。该分期并没有对与预后密切相关的TTTS患儿的心功能做出评估。美国费城儿童医院（Children'sHospitalofPhiladelphia，CHOP）提出了1个主要基于受血胎儿心功能的评分系统[22]，即CHOP评分。CHOP评分的主要评估指标包括受血儿是否有心室肥厚、心脏扩张、右心室流出道狭窄，彩超检查是否有三尖瓣反流、静脉导管反流等。该评分标准对于胎儿镜手术及预后的评估价值尚需要大样本研究的验证（证据等级Ⅱb）。问题10：如何治疗TTTS？【专家观点或推荐】对于Quintero分期Ⅱ期及Ⅱ期以上的孕16~26周的TTTS，应首选胎儿镜激光术治疗。TTTS的治疗应该在有能力进行宫内干预的胎儿医学中心进行（推荐等级A）。对于TTTS的治疗，最早的方法是羊水减量术，旨在通过降低羊膜腔压力而延长孕周，术后至少一胎存活率为50%~60%[23]。与羊水减量术相比，胎儿镜激光凝固胎盘间吻合血管术能明显改善TTTS患儿的预后[24]。Senat等[19]对142例TTTS的随机对照研究发现，胎儿镜激光术治疗后的TTTS患儿，其预后明显好于反复的羊水减量术，胎儿镜激光术治疗后的一胎存活率在76%左右，明显高于羊水减量术的56%；同时，神经系统后遗症的发生率也有所降低，且术后平均分娩孕周（孕33周）也晚于羊水减量术后（孕29周）（证据等级Ⅰb）。目前，胎儿镜激光术治疗TTTS的指征为QuinteroⅡ~Ⅳ期[25]。对于TTTSⅠ期的患儿，是采用期待治疗、羊水减量术治疗还是胎儿镜激光术治疗，目前尚存争议。TTTSⅠ期患儿的预后在一定程度上取决于疾病是否进展，10.0%~45.5%的患儿会发生病情恶化[26]，这种转归的不确定性正是TTTSⅠ期患儿是否需要接受胎儿镜激光术治疗存在争议的原因所在（证据等级Ⅱa）。胎儿镜激光术治疗TTTS的最佳孕周为孕16~26周。也有少数医疗中心进行了孕16周前及孕26周后的胎儿镜激光术治疗。有学者报道了325例接受胎儿镜激光术治疗的TTTS病例，其中，283例手术时间为孕17~26周，一胎存活率为86.9%，两胎存活率为56.6%；另有24例手术时间早于17周，18例手术时间＞孕26周，手术成功率与孕17~26周相似[27]。2004年至今，胎儿镜激光术治疗TTTS在全世界范围内已开展了10000多例，治疗TTTS的效果已被广泛认可。近年来，国内已有多个胎儿医学中心开展了胎儿镜激光术治疗，结果提示，接受胎儿镜激光术治疗的TTTS患者术后至少一胎存活率为60.0%~87.9%，两胎存活率为51.5%，平均分娩孕周为孕33~34周[28-29（二）sIUGR问题11：什么是sIUGR？【专家观点或推荐】sIUGR是单绒毛膜性双胎较常见的并发症，在单绒毛膜性双胎中的发生率为10%~15%[17,30-31]，主要表现为两个胎儿间的体质量差异较大。Hack等[32]对150例单绒毛膜性双胎的胎盘进行了研究，发现sIUGR的发生、自然进程及转归主要与以下两个因素有关：供应两个胎儿的胎盘面积比例不均衡、不同类型的胎盘吻合血管的存在。后者是影响该病临床转归的关键因素，这些吻合血管有代偿和保护作用，而在小胎儿状况恶化时有损害作用。单绒毛膜性双胎sIUGR的自然病程及转归呈多样性，其临床处理远较TTTS棘手，临床咨询往往也更困难（证据等级Ⅲ）。问题12：怎样诊断sIUGR？【专家观点或推荐】单绒毛膜性双胎出现两胎儿的体质量差异，应怀疑sIUGR。由于sIUGR的转归呈多样性及复杂性，建议转诊到有经验的产前诊断中心或胎儿医学中心接受专业的评估及咨询（推荐等级E）。sIUGR的诊断尚未形成共识。目前使用较为广泛的定义是Gratacos等[33]提出的标准：单绒毛膜性双胎中，任一胎儿超声检查估测体质量小于相应孕周的第10百分位，即考虑为sIUGR。在单绒毛膜性双胎中，如果任一胎儿体质量小于第10百分位，95%以上同时会伴有两胎儿体质量的不一致（相差＞25%）（证据等级Ⅲ）。临床上经常会将sIUGR与TTTS混淆，特别是合并羊水分布不均的病例（其中1个胎儿出现羊水过多）。鉴别要点为TTTS必须同时符合一胎儿羊水过多和另一胎儿羊水过少这个诊断标准。问题13：如何对sIUGR进行分期及预后咨询？【专家观点或推荐】比利时鲁汶大学（CatholicUniversityofLouvain）的研究者对134例孕18~26周的sIUGR病例行彩超多普勒血流评估检测，由此提出了sIUGR的分型方法[33]。sIUGR的分型主要依据彩超对小胎儿脐动脉舒张期血流频谱的评估，共分为3型：Ⅰ型：