发热(基层卫生讲课).

感染性发热贵州省人民医院感染科感染性发热的定义由各种病原体侵入机体所引起的感染，不论是急性还是慢性、局限性或全身性，均可出现发热。发病机制：是由于病原微生物的代谢产物或其毒素作用于白细胞而产生并释放内源性致热源其分子质量小，可通过血-脑屏障直接作用于体温调节中枢，使体温调定点上移，从而引起发热。——————————————————————————————————发热的分度低热：37.3~38℃中等度热：38.1~39℃高热：39.1~41℃超高热：41℃以上——————————————————————————————————发热的热程急性发热：自然热程在2周以内多为感染性发热一般体温较高长程发热：自然热程持续4周以上常见于结核、淋巴瘤或其它系统性疾病——————————————————————————————————临床常见热型稽留热(continuedfever)：体温明显升高达39～40℃以上，24小时内体温波动相差不超过1℃。常见于伤寒、大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、恙虫病等的症状明显期。弛张热(remittentfever)：24小时内体温波动相差超过2℃，但最低点未达正常水平的体温曲线类型。常见于伤寒的缓解期、败血症、风湿热、细菌性肝脓肿等。——————————————————————————————————临床常见热型间歇热(intermittentfever)：体温骤然升达高峰，持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天至数天。高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。不规则热(irregularfever)：发热的体温曲线无一定规律。见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。——————————————————————————————————感染性发热的诊断思路病史特点：诱因、热型、伴随症状体检：全面查体实验室检查：一般性项目指示性指标病因学（病原学）检查——————————————————————————————————感染性发热的治疗对症治疗补液退热病因学治疗抗生素治疗抗病毒治疗——————————————————————————————————急性感染性发热常见病伤寒麻疹流行性乙型脑炎肺炎肺结核——————————————————————————————————伤寒伤寒（typhoidfever）：是由伤寒沙门菌引起的急性肠道传染病主要病变：单核-吞噬细胞系统增生性反应好发部位：回肠下段淋巴组织病变最明显临床特征：持续高热、相对缓脉、特殊中毒症状消化道症状、肝脾肿大、玫瑰疹及白细胞减少等。主要并发症：肠出血、肠穿孔定义——————————————————————————————————病原学伤寒沙门菌属于沙门菌属D群，革兰染色阴性，短杆状，有鞭毛主要抗原：脂多糖菌体抗原（O抗原）鞭毛抗原（H抗原）主要致病因素：菌体裂解时释放的内毒素——————————————————————————————————鞭毛电镜下的伤寒沙门菌流行病学1.传染源：病人及带菌者2.传播途径：经消化道途径的接触传播3.人群易感性：普遍易感病后可获得持久性免疫力伤寒、副伤寒之间无交叉免疫4.流行特征：全年均可见，以夏秋季最多。——————————————————————————————————伤寒杆菌在吞噬细胞中生存——清除困难，易复发引起全身单核吞噬系统增生反应——肝脾肿大菌血症和内毒素血症——全身中毒症状胆囊感染——可长期携带，慢性带菌者病理——————————————————————————————————临床表现（一）典型伤寒（二）临床类型（三）其他临床类型（四）复发与再燃（五）并发症——————————————————————————————————（一）典型伤寒潜伏期：一般10～14天临床分期：四期初期极期缓解期恢复期——————————————————————————————————1.初期：病程第1周起病缓慢，体温呈阶梯状上升，1周内达39℃～40℃伴随症状：畏寒、全身不适、食欲不振、腹泻2.极期：病程第2～3周发热：稽留热型，持续10～14天或更长循环系统症状：体温高而脉率相对缓慢消化道症状：纳差、腹泻、便秘及明显腹胀。舌苔厚腻，舌尖及边缘质红无苔，有“伤寒舌”之称。2.极期：病程第2～3周肝脾肿大：半数以上于病程第1出现，部分伴肝功能损害皮疹：病程第1周末于胸腹部及背部出现玫瑰疹（直径约2～4mm，散在分布，多在2～4天内消退）神经系统症状：常有表情淡漠、反应迟钝、听力减退等特殊面容，重者有谵妄、昏迷、脑膜刺激征等。伤寒“玫瑰疹”“伤寒舌”3、缓解期：病程第3～4周体温逐步下降腹胀消失，食欲好转易发生并发症：肠出血及肠穿孔4、恢复期：病程第5周体温正常，症状消失约1个月左右逐渐恢复健康（二）临床类型轻型：中毒症状轻，病程短普通型：具有典型临床过程者迁延型：持续时间长，肝脾肿大明显逍遥型：症状轻部分病人以肠出血或肠穿孔为首发症状暴发型：急起病，重症——————————————————————————————————小儿伤寒不典型，起病急常有上呼吸道症状少见肠出血和肠穿孔老年伤寒不典型，发热不高，易虚脱病程迁延，病死率高（三）其他临床类型——————————————————————————————————再燃病后2～3周体温开始下降但未恢复正常时，体温又再升高血培养阳性原因：菌血症未完全控制复发热退后1～2周，临床症状再现血培养阳性原因：免疫功能低下，或抗菌治疗不彻底（四）复发与再燃——————————————————————————————————（五）并发症1.肠出血较常见的肠道并发症2.肠穿孔最严重的并发症3.其他并发症中毒性肝炎、心肌炎、支气管炎等——————————————————————————————————实验室检查及其他检查血常规白细胞数减少，嗜酸细胞减少或消失肥达反应阳性（第2周起出现）细菌学检查早期以血培养为主（第1-2周阳性率高）血培养阴性或诊断困难可考虑作骨髓培养粪便培养确定排菌状态——————————————————————————————————诊断要点临床诊断标准伤寒流行季节和地区有持续高热（39～41℃）1～2周出现特殊中毒面容、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大外周血白细胞计数低下、嗜酸性粒细胞减少或消失、骨髓涂片有伤寒细胞——————————————————————————————————确诊标准疑似病例从血、骨髓、尿、粪便或玫瑰疹刮取物标本中分离到伤寒杆菌即可确诊。诊断要点——————————————————————————————————治疗要点（一）病原治疗（二）对症治疗（三）并发症治疗——————————————————————————————————（一）病原治疗喹诺酮类：首选药物头孢菌素类：孕妇与儿童可选用退热后继续用10～14天，总疗程2～3周（二）对症治疗高热：物理降温为主便秘：开塞露或生理盐水灌肠，忌用泻药腹胀：松节油腹部热敷毒血症状严重或有心肌损害：加用小剂量肾上腺糖皮质激素，但有明显腹胀者慎用，以免诱发肠出血、肠穿孔。（三）并发症治疗肠出血禁食，严密观察，止血，适量输血大量出血、内科治疗无效：考虑手术肠穿孔禁食禁水，胃肠减压静脉输液，控制腹膜炎视情况予以手术治疗麻疹定义由麻疹病毒所致的急性呼吸道传染病传染性极强(乙类传染病)临床特征：发热、咳嗽、流涕、眼结膜炎、口腔麻疹粘膜斑（Koplikspots）及皮肤斑丘疹——————————————————————————————————病原学麻疹病毒，副粘液病毒科，麻疹病毒属，球状或丝状麻疹病毒只有一个血清型，抗原性较稳定体外抵抗力较弱，能耐受干燥和寒冷，对热、紫外线及一般消毒剂敏感，56℃30分钟即可灭活——————————————————————————————————传染源病人为唯一传染源出疹前后5天均有传染性——————————————————————————————————传播途径病毒主要由口、鼻、咽和眼分泌物排出经呼吸道飞沫传播有可能通过密切接触传播——————————————————————————————————易感人群普遍易感麻疹病后免疫力持久，二次发病者极少见活疫苗接种后抗体水平较低，持续时间短，可能感染——————————————————————————————————流行特征地区性季节性强度性周期性近年趋势——————————————————————————————————发病机理麻疹病毒在全身淋巴样组织和器官中增殖时，致敏T、B淋巴细胞，引起延迟型变态反应，形成细胞损害及局部炎症——————————————————————————————————麻疹病毒鼻咽眼呼吸道粘膜及眼结膜引流淋巴结病毒增殖3天初期病毒血症病毒散布各处淋巴组织、网状内皮组织3天次期病毒血症病毒散布全身36h发热及卡他性炎症36h麻疹粘膜斑出现72h皮疹开始出现24h全身皮疹出齐皮疹开始消退72h皮疹尽退，留棕色遗痕麻疹的免疫体液免疫细胞免疫非特异性免疫免疫力持久的原因——————————————————————————————————临床表现潜伏期6-21天，平均10天左右。经被动免疫预防者，可延至3-4周典型经过分三期每期约3天（简记为3、3、3天）全程9-12天——————————————————————————————————前驱期发热及全身症状，一般体温38-39℃眼部症状：畏光、流泪、眼分泌物增多上呼吸道症状：鼻塞、流涕、喷嚏、咽部不适及咳嗽皮疹：少数在病初1-2日内在颈、胸部出现类似玫瑰疹、风疹或猩红热样皮疹，数小时即消失，同时可在口腔内出现棕红色细小的粘膜疹——————————————————————————————————麻疹粘膜斑（Koplik’sspots）时间：发热第2-3天，常于皮疹出现2-3天后消失部位：先出现于双侧第二磨牙对侧的颊粘膜上1-2天内迅速增多融合，可遍布唇、颊、龈粘膜形成表浅的糜烂，似鹅口疮形态：针尖大小，细盐粒样，灰白色斑点，直径约0.5-1mm，微隆起，周围有红晕——————————————————————————————————麻疹粘膜斑出疹期时间：多在第3-4天，少数可于第2-7天出疹顺序：耳后及发际前额、面、颈部胸、背、腹及四肢2-3天遍及全身最后达手掌、脚心特点：淡红色斑丘疹，大小不等，直径约2-5mm，压之褪色随后疹数增多，融合而呈卵圆形或不规则形第四天皮疹出透，呈深红棕色或暗红棕色，相互融合——————————————————————————————————全身症状：出疹时加重，体温高达40℃，眼部及呼吸道症状加重，呼吸急促，干咳频作，肺部可闻及少量散在的大水疱音胸部X线检查：多数病人可见广泛的大小一致的粟粒样肺部浸润，但胸部体征可不明显其他：脾肿大，淋巴结轻度肿大，回盲部淋巴结肿痛，重症可有显著腹泻，大便可含少许脓细胞出疹期——————————————————————————————————恢复期约病程6天体温下降卡他症状基本消失中毒症状减轻皮疹按出疹顺序消退，局部可有细小脱屑及棕色色素沉着——————————————————————————————————成人麻疹的特点病情重，全身中毒症状较明显Koplik’斑出现率高(70%)，持续时间长,可至8天以上皮疹多而密集，约半数患者皮疹有出血倾向肝损害发生率高，胃肠道症状及骨骼肌疼痛较多见并发症少见，预后良好——————————————————————————————————特殊类型轻型重型疱疹型麻疹异型麻疹———————————————————