发热待查的临床思维(2014-8-6东阳))

发热待查的临床思维浙江大学医学院附属邵逸夫医院感染科俞云松•思维–人脑对客观现实的间接、概括的反映，是认识的高级形式。•临床思维–对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、鉴别判断，做出决策。–是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。–是指临床医师由医学生成长为一个合格医师所具备的理论联系临床工作实际，根据患者情况进行正确决策的能力。如何培养临床思维能力？-----宽广的知识面•坚实的医学理论基础生理学、解剖学、病理学、生物化学和各科疾病的诊断、治疗等理论•天文、地理、气象、哲学等方面的知识思想敏锐，触类旁通•社会人文科学的知识社会环境、家庭经济因素的影响•全面的多学科知识如何培养临床思维能力？----丰富的临床经验•坚持临床实践第一没有实践，任何好的理论也不能很好地发挥作用症状、体征与书本理论并不完全相符把别人的经验理论变成为自己的认识•只有自己多接触不同的病人，多参加临床实践，不断地丰富和增加感性认识，使思维建立在丰富的感性认识的基础之上，才能提高自己的思维能力，增强思维的正确性、敏感性。如何培养临床思维能力？----不断更新知识•临床医学的发展随相关学科的发展而发展医疗器械的发明：CT、MRI、PET新的诊断技术的应用：培养、基因芯片CRP、PCT化学药物和生物制品的开发：替加环素、头孢他定/Avibactam如何培养临床思维能力？----要有务真求实的工作态度•临床资料的完整病史体格检测实验室检查•良好的临床思维利用各种医学工具•务求最高的确诊率找不到MH370主要原因信息不够技术水平有限病人是否发热？感染性疾病非感染性疾病病毒细菌结核真菌寄生虫G＋G－疗效好疗效不好停药或降阶梯调整根据耐药状况、病情严重程度经验性治疗取相应标本进行病原学检测根据检测结果调整抗生素Yes一、患者有没有发热？发热待查的诊断与鉴别诊断•A、病人体温摄氏39.2度，是发热吗？•B、病人体温摄氏37.2度，是发热吗？发热的定义：●人体正常体温范围：19世纪，CarlReinhoidAugustWunderlich对25000人进行了近100万次的腋温测量平均体温37.0℃，波动范围36.2～37.5℃早晨6点最低，午后4～6点最高●发热的定义:当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热（Fever）口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动超过1.2℃准确测量体温、了解体温变化发热的分类程度之分：低热(=38℃)中等热(38.1～39℃)高热(39.1～41℃)超高热(41℃)发热分类时间之分：短程发热：1个月内中程热：1-3个月长程热：3个月主要热型弛张热稽留热间隙热回归热马鞍热不规则热24小时体温相差超过1℃，但最低点未达正常体温恒定地维持在39.0-40.0以上的高水平，24小时之内体温波动范围不超过1度24小时体温波动于高热于常温之间骤起高热，持续数日，高热重复出现。在多次重复出现，并持续数月之久时，称为波状热发热数日，退热1日，又发热数日发热无规律见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等见于大叶肺炎、斑疹伤寒及伤寒见于疟疾、急性肾盂肾炎、胆道感染、淋巴瘤等稽留热弛张热间歇热主要热型(1)见于回归热、霍奇金病、周期热等见于布鲁菌病见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等波状热回归热不规则热主要热型(2)产热器官安静时：骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主散热器官直接导致发热甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）广泛的皮肤病变、心力衰竭等发热的机理发热的机制发热待查(FUO)定义:FeverofunknowOringin,FUO•经典定义：—热程2～3周—期间数次38.3℃—经住院1周检查未能明确原因二、感染性还是非感染性？病史、症状、体征、实验室检查常见引起发热的疾病总体分类发热性质病因疾病各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原体、衣原体、螺旋体、发热立克次体和寄生虫等）血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、变态反应及结缔组织病多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人Still病等实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等理化损伤热射病、大的手术、创伤及烧伤等神经源性发热脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱等其他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非感染性发热感染、肿瘤、结缔组织病最常见病史是关键有一病人反复发热5年伴肝脾明显肿大追问病史：5年前的工作：养奶牛10年全科病人发热近2月，从余杭转来追问病史：卖羊肉串的在越南做生意，近1周畏寒、高热白细胞正常，CRP增高20年前有IgA肾病，发热第三天入院，CRP大于200mg/L，是感染吗？第一次住院患者男性，25岁主诉：反复寒战、发热半年，再发1周现病史：患者入院前半年反复寒战，持续时间20余分钟，寒战后出汗，具体体温未测，类似的寒战约20天－1月发作一次心超发现：右心内膜广泛增厚，三尖瓣腱索赘生物，考虑心内膜肿瘤？心内膜炎？心脏手术：“右心室肿块切除＋三尖瓣成形术＋卵圆孔修补术”术后病理报告：符合亚急性细菌性心内膜炎病理表现第二次住院体温从3天寒战发热一次，逐渐发展到每天寒战寒战发热一次，并在入院第7天出现痰中带血丝此后患者寒战频繁，出现颜面肿胀，有时在剧烈咳嗽以后咯血10-30毫升心超提示：右室附壁高回声右心增大，三尖瓣重度关闭不全，三尖瓣上可见赘生物，右心扩大，下腔静脉、肝静脉扩张，提示肝淤血颈部血管B超提示颈动脉内膜增厚，提示大动脉炎右颈部深静脉穿刺地方有直径2mm的毛囊炎样丘疹，顶上有黑色结痂追问病史三年前有结节性红斑，以四肢末端为主，当劳累时复发，以四肢末端为主近年患者近2～3年有龟头溃疡病史白塞病全面的体检是重要手段患者，女性，82岁，发热1月余，白细胞2.0*10E9/L,使用多种抗菌药物疗效不佳体检左颈部蚕豆大淋巴结，活检报告：淋巴瘤患者，男性，57岁，发热半月余，使用抗菌药物疗效不佳，白细胞正常追问病史：有时视物：双影；颈部可疑抵抗腰穿：结核性脑膜炎患者37岁，反复发热4月余，查体发现：心脏杂音颞动脉肿大颞动脉炎结膜瘀点SBE口腔溃疡/面部皮疹SLE出血点SBE片状出血欧氏结节、Janeway损害SBE（足部检查意义相同）脾肿大淋巴瘤疟疾SBESLECMV/EB前列腺肿大前列腺炎外周神经病变结节性多动脉炎面部疼痛鼻窦炎牙龈脓肿淋巴结肿大淋巴瘤TBCMV静脉插管败血症恶液质TB、CAHIV系统性血管炎肝肿大淋巴瘤肝脓肿肝炎肝癌局灶性腹块腹腔脓肿消化道肿瘤皮疹/虫咬痕立克次体病病毒性疾病结缔组织疾病莱姆病浙江大学医学院附属邵逸夫医院29临床病例1.患者4月余前受凉后出现鼻塞流涕，伴咽痛，伴发热畏寒寒战2.3月余前患者出现乏力，伴发热，体温波动于37.5-38度，多于下午出现，伴夜间盗汗CBC示：6.3*10^9/L,N80%，hsCRP33.5mg/L胸部CT提示：两肺感染考虑，结核不除外左氧氟沙星片治疗9天，体温恢复正常3.2月前患者再次发热，症状基本同前胸部CT：右肺下叶肺炎，心影增大CBC示：WBC5.66*10^9/L，N82.2%，hsCRP28.72mg/L，ESR21mm/hr莫西沙星片抗感染约2周，症状基本缓解4.停药后约1周，再次出现发热伴乏力，头晕，夜间盗汗等，症状基本同前CBC：WBC5.3*10^9/L，N75%胸部CT：双下肺间质性改变头孢克洛抗感染，患者仍有低热患者，男，37岁，反复发热4月余浙江大学医学院附属邵逸夫医院30体格检查37.8度；脉搏:89次/分钟；呼吸:20次/分钟；血压:141/44mmHg，疼痛：0分。神清，精神可，口唇无紫绀，颈静脉无充盈怒张，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，心前区可闻及4/6级收缩期杂音，可触及震颤。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。双侧巴氏征阴性。浙江大学医学院附属邵逸夫医院31先天性心脏病：室间隔缺损伴感染性心内膜炎1.嵴下型室间隔缺损伴右室流出道梗阻2.主动脉瓣及室间隔缺损残端、右室内膜多发赘生物形成3.房间隔膨出瘤双侧双瓶血培养：草绿色链球菌（4瓶）系统的实验室检查必不可少血常规及中性分类CRPNAPPCT?区分感染、非感染帮助判定病原体白细胞总数和分类的价值•白细胞总数明显增高，中性分类增高•白细胞总数不高，中性分类明显增高•白细胞总数和分类均正常•白细胞总数降低，中性分类增高•白细胞总数偏低，中性分类正常•白细胞总数明显低，中性分类不高（常需结合CRP、NAP积分等炎症指标综合考虑）碱性磷酸酶染色--NAP积分结果判断•①（一）灰褐色沉淀，为0分•②（+）胞质出现灰褐色沉淀，为1分•③（++）胞质深褐色沉淀，为2分•④（+++）胞质中已基本充满棕黑色颗粒状沉淀，但密度较低，为3分•⑤（++++）胞质全被深黑色团块沉淀所充满，密度高，甚至遮盖胞核，为4分。（满分为400分，正常人一般积分值约为50分）碱性磷酸酶染色--NAP积分临床价值•①妊娠期：NAP积分增高•②细菌性感染时NAP积分值增高•③病毒性感染时，NAP积分值一般无明显变化•④慢性粒细胞白血病、骨髓增生异常综合征的NAP积分值减低•⑤T细胞淋巴瘤（恶组）：NAP积分可以0分CRP与急性炎症活动度和感染严重程度有良好的相关性（1）CRP值为10-50mg/L表示轻度炎症（2）CRP值升为100mg/L左右表示较严重的疾病（3）CRP值大于100mg/L，炎症活动明显，细菌感染严重CRP的测定，可用来对下列情况治疗监测：（1）在许多急性感染时，作为最有效使用抗菌药物治疗的依据。（2）在高危病人缺少微生物学诊断时，进行抗菌药物治疗。（3）在CRP下降至正常时，中断抗菌药物治疗。不同的标志物的动力学变化ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519PCT快速、高特异性的增长在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的增长快速衰减半衰期约20-24小时,可以快速反映治疗效果CRP价值半衰期为19小时CRP值的升高滞后炎症活动变化12小时左右病例介绍患者江某某，男，62岁，农民反复皮肤肿痛1月余，发热1周患者1月前双下肢大腿内侧皮肤红肿热痛伴双侧膝关节肿痛，行走困难，无发热血WBC11.8×109/L，N81.0％尿常规WBC+患者出现尿痛，伴低热CRP74.4mg/L，ESR45mm/h头孢西丁，左氧头孢西丁双下肢红肿好转，无发热2008.6.22出院出院后患者逐渐出现左侧阴囊肿痛发红，行走时明显2008.6.27再次入住当地医院一周前，停用地塞米松患者出现高热，39.5℃左右伴畏寒，体温高时伴头痛来立信地塞米松舒普深左克患者仍反复发热，39.5℃左右2008.7.9入住我院过去史半年前患者因“乏力、酱油色尿”，当地医院诊断为“自身免疫性溶血性贫血”，给予强的松治疗（具体不详），本次起病前服用强的松15mgBID，目前已减量为15mg早，10mg中患者1月余前曾插秧时致手皮肤破损个人史、婚育史、家族史均无殊体格检查精神差，T38.9℃，P98次/分，R20次/分，BP109/74mmHg咽红充血，腹部可见小片状分布出血点颈抵抗可疑，病理征未引出左侧阴囊肿胀，有触痛入院诊断1.发热待查：败血症？2.自身免疫性溶血性贫血诊断依据•患者，老年男性•因自身免疫性溶血性贫血，长期服用激素有感染的危险因素•本次起病有大腿的皮肤肿痛，阴囊肿痛•血象明显升高，CRP升高首先需考虑败血症泰能0.5q8h磷霉素4.0q8h入院检查血常规、CRP+ASO+RF、ESR、抗结核抗体、血培养、PPD试验ANA、AMA、ANCA、免疫球蛋白＋补体肿瘤标志物胸片，心电图，腹部B超腰穿检验结果（7.9）血常规：WBC13.6×109