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发疹性感染病的诊断思维张文宏许多感染性疾病在病程中会伴有皮疹或黏膜疹的发生，统称为发疹性感染病（eruptiveinfectiousdiseases）。皮疹和黏膜疹为很多感染病的特征之一，常见于麻疹、猩红热、水痘、伤寒及流行性脑脊髓膜炎等，亦可见于风疹、幼儿急疹、药疹等。虽种类繁多，形态与大小不一，但其出现日期、分布部位、发展顺序、存在的形态等在不同感染病常各具特点，故在诊断与鉴别诊断上均有相当参考价值。如风疹、水痘的皮疹出现于病程第1日、猩红热在第2日、天花在第3日、麻疹在第4日、斑疹伤寒在第5日、伤寒在第6或7日。水痘的皮疹多集中于躯干，所谓向心性分布；麻疹的皮疹多从颜面部开始向躯干部发展，继而向四肢扩展，所谓离心性分布。但是，皮疹在每个患者身上因个体差异而表现又不尽相同，所以临床医师应该掌握发疹性疾病的时间、季节、规律和特点，才能作出正确的诊断。一、皮疹的定义及感染病常见皮疹的特点皮疹（rash）是由病原体或其毒素直接或间接造成皮肤、粘膜的损害，使得毛细血管扩张，通透性增加，导致渗出或出血所致。常见皮疹包括斑疹、丘疹、斑丘疹、玫瑰疹、瘀点、瘀斑、荨麻疹、疱疹、红斑疹等。对皮疹的形态、大小、数目、分布及出疹顺序、演变、持续时间及退疹情况等全面的认识和了解，有助于疾病的诊断和鉴别诊断。1．斑疹：表现为局限性的皮肤发红，压之退色，不隆起也不凹陷，可视见而不可触之，直径多在lcm以内。常可演变为丘疹。病理改变在表皮或皮乳头层，见于斑疹伤寒等。图1.斑疹伤寒的斑疹2．丘疹：为局限性高出皮面的坚实隆起，大多有皮肤炎症引起，也可由于代谢异常或皮肤变性所致，可见于水痘与天花早期。病理改变在表皮或真皮上层，粟粒大小，形状多呈圆锥形，也有扁平或多角形。顶端有小水疱者称疱丘疹，顶端有小脓疱者称脓丘疹。图2.水痘早期的丘疹3．斑丘疹：为斑疹向丘疹发展的移行状态，为小片状红色充血疹，中间稍隆起，压之可退色，常相互融合，可见于麻疹等。有些疾病可既有斑疹，也有丘疹。图3.麻疹的斑丘疹4．疱疹：是含有清澈液体的小水疱，隆起于皮肤，可不规则地散布在皮肤上，如水痘。或呈簇状群集分布，如带状疱疹或单纯疱疹。疱疹大于豌豆者称大疱疹(bulla)或大疱(bleb)，多呈圆形或不规则形，见于表皮坏死松解症。疱疹如有感染，则液体混浊，其中混有白细胞，周围有红晕称脓疱疹(pustule)，见于水痘。脓疱也可由局部性败血症直接形成。图4.带状疱疹的疱疹5．玫瑰疹：是一种鲜红色的圆形斑疹，直径2-3mm，由病灶周围的血管扩张形成，拉紧附近皮肤或以手指按压可使皮疹消退，松开时又复现，见于伤寒、副伤寒。图5.伤寒的玫瑰疹6．红斑疹：为皮肤弥漫性或局限性潮红，压之退色，见于猩红热等。红斑的特点可根据病种不同而异，如环状、点滴状、红斑状等。图6.猩红热的红斑疹7．瘀点、瘀斑：皮肤粘膜下出血，直径小者称为瘀点(petechia)，直径大于5mm者称为瘀斑(ecchymosis)，均为出血性皮疹，初呈鲜红色，压之不退色，后呈暗紫色，常见于流行性脑脊髓膜炎、肾综合征出血热等。图7.流行性脑脊髓膜炎的瘀点瘀斑8．荨麻疹：由皮内局限性液体渗出所形成的皮肤隆起，呈斑块或片状，白色或粉红色，周围可有红晕。其大小不一，决不破裂，有痒感。为过敏性皮疹的特征性表现，尤多见于血清病。图8.血清病性荨麻疹二、感染病皮疹的发展、演变规律1．皮疹出现的日期：某些出疹性疾病具特有的出疹规律，尤其在不同病程期间出现皮疹。如水痘常见于病程初期即第一天就出现皮疹，猩红热一般在病程第二天出疹，天花在病程第三天出疹，麻疹出疹常见于病程第四天，斑疹伤寒出疹常在病程第五天，而伤寒则在病程第六天左右才出现玫瑰疹。上述六种疾患按其出疹于病程的第1~6天，其记忆口诀为“风（风疹）、水(水痘)、红(猩红热)、花(天花)、麻(麻疹)、斑(斑疹伤寒)、伤(伤寒)”。循此规律可作鉴别诊断。2．皮疹形态：皮疹常表现为斑疹、丘疹或斑丘疹、疱疹、瘀点、瘀斑、荨麻疹等不同形态。如斑疹伤寒多表现为红色斑疹，伤寒表现为充血的玫瑰色的斑丘疹，水痘、单纯疱疹等表现为疱疹，流行性脑脊髓膜炎表现为瘀点、瘀斑，急性血吸虫病常出现斑点状或片状隆起的瘙痒性荨麻疹等。3．皮疹的演变：不同疾患的皮疹分布情况及出疹顺序常常不同，如水痘出疹时往往呈斑疹、丘疹、水疱、结痂的顺序进行，皮肤不同不问的皮疹发生速度并不一致，故皮肤上可同时存在不同形态的皮疹，俗称“四世同堂”。而麻疹出疹虽在病程第四天，但出疹顺序是：先耳后和发际皮肤，继而面、颈、胸、腹、四肢，三天才出齐。风疹可在病程第—天出疹，先见于面颈部，次日蔓延至躯干和四肢，但手掌、足底大都无疹；初出皮疹为稀疏散在的斑疹，加压退色，犹如麻疹；第二天转为弥漫性红斑，类似猩红热；第三日皮疹完全消退，往往是下出上消。4．出疹后的皮肤情况及临床表现：猩红热的皮疹是在皮肤充血的基础上密布细小的充血性斑丘疹，疹间难见正常皮肤；而麻疹则可见到皮疹之间的正常皮肤。猩红热皮疹持续2--4天，疹退后皮肤出现膜状脱皮；麻疹皮疹持续5—7天，皮疹消退后有碎屑状的“糠麸样脱屑”。麻疹和幼儿急疹都在病程第四天出疹，前者出疹后体温更高、症状更重，后者疹出体温下降至正常、症状消失。均可资鉴别。5．退疹情况：如麻疹皮疹消退后可出现糠麸样脱屑和色素沉着斑，猩红热皮疹消退后可出现脱皮，部分可呈膜状或片状脱皮。图9.猩红热皮疹消退后的脱皮现象三、发疹性感染病的接触史及流行病学病毒性发疹性疾病往往具有传染性，节肢动物传播疾病往往具有较为特殊的接触史。因此，应仔细询问患者发病前的接触史或旅游史或可为诊断提供重要线索。1.呼吸道传播发疹性感染病：如麻疹、水痘、猩红热、流行性脑脊髓膜炎等，若发疹前有类似患者接触史，结合患者的临床表现较易作出诊断。2.节肢动物传播疾病：如登革热、流行性出血热、恙虫病、莱姆病、斑疹伤寒、巴贝虫病、人粒细胞无形体病等，往往伴发皮疹，其传播媒介主要为节肢动物。因此需要注意患者有无节肢动物，如蜱、虱、蚤、螨等的叮咬史，以及近期野营或职业暴露史，都可作为相关疾病诊断的重要证据。3.性传播疾病：如梅毒、艾滋病等，会有多种多样的皮疹表现，且近年性传播疾病的发病有增多趋势，应引起足够重视，给予相关检测有助于确定诊断或排除诊断。4.其他：根据皮疹形态，如怀疑伤寒者应注意有无不洁饮食史，怀疑手足口病者有无类似患者共处史，怀疑流行性出血热者应注意有无鼠咬或鼠粪便接触史，怀疑急性血吸虫病者应注意有无疫水接触史或江河湖泊游泳史。这些都是可以帮助确定诊断的重要线索。四、常见的出疹性感染病的鉴别要点根据皮疹的形态特征和分布特点，常见出疹性感染病的皮疹可分为向心性分布的皮疹、离心性分布的皮疹、连续脱屑性红斑、水疱大疱性皮疹、紫癜性皮疹及伴有溃疡或焦痂样皮疹等，其疾病特征和鉴别要点见表-（1-1-1）1。需要注意的是，除上述疾病引起皮疹外，尚有许多疾病在病程中亦有不同程度的皮疹。如钩端螺旋体可出现斑疹或丘疹或麻疹样皮疹、鼠咬热可出现红斑样皮疹、流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒等，都有形态各异的皮疹。只要详细询问病史，结合发病时间、季节和用药史、起病缓急以及皮疹的分布部位等，再与临床表现及其它体征、实验室检查，不难做出引起发疹性感染病的诊断。此外，出疹性感染病还需与药疹等非感染性出疹性疾病相鉴别。药疹常急性起病，轻症者多无全身症状，重症者在起病前后可出现不同程度的全身症状。发热一般出现在用药后。瘙痒是药疹最常见和最明显的自觉症状。药疹的皮损表现多种多样，按皮损形态可分为猩红热或麻疹样药疹、荨麻疹性药疹、固定性药疹、多形红斑型药疹、剥脱性皮炎、中毒性表皮坏死松解型药疹，以及湿疹型、紫癜型、痤疮样型药疹等。需根据患者的用药史和皮疹的发生发展规律以及皮疹的形态特征进行仔细鉴别。表12-1.与发热出疹相关的感染性疾病（交叉？）病名病原体皮疹描述易感人群/流行病学特点临床综合征向心性分布的皮疹麻疹麻疹病毒皮疹散在分布，疹间皮肤正常，逐渐融合。皮疹先见于耳后发际，逐渐波及头面部、颈部，自上而下蔓延至躯干和四肢，甚至达手掌和足底。出疹期持续3-5天，常在麻疹粘膜斑出现后2天出现未免疫人群咳嗽、结膜炎、上呼吸道炎症及全身中毒症状风疹风疹病毒延着发际线向下播撒，面部皮疹消退而下肢方现未免疫人群淋巴结肿大，关节炎幼儿急疹人疱疹病毒6、7型皮疹为红色斑丘疹，分布于面部及躯干，可持续3～4天。部分患儿软腭可出现特征性红斑通常影响3岁以下儿童热退后出疹流行性斑疹伤寒普氏立克次体斑丘疹，首发于腋窝，播散至躯干，而后至四肢；通常不会累及面部、手掌、脚掌；初为泛白的斑疹，后至连续的皮损伴瘀点；复发型斑疹伤寒皮疹消退迅速（又称Brill-Zinsser病）虱咬史；30-50年后出现复发伤寒头痛，肌痛，未治疗者死亡率达10-40%；复发型临床表现轻地方性斑疹伤寒斑疹伤寒立克次体斑丘疹，通常不会累及手掌脚掌鼠或猫虱咬史头痛，肌痛恙虫病恙虫病东方体首发躯干的弥漫性斑疹；恙螨叮咬处有焦痂流行于南太平洋、澳大利亚、亚洲；由恙螨传播头痛，肌痛，局部淋巴结肿大，未治疗者死亡率达30%莱姆病伯氏疏螺旋体丘疹扩大至红斑性的环状皮损，中间呈退行性变（慢性移行性红斑或慢性游走性红斑(ECM)；平均直径15mm，时有同心环、中间硬化或疱疹样变；部分病例出现多发继发性ECM皮损媒介蜱咬史头痛，肌痛，畏寒，突发畏光；中枢神经系统疾病，心肌病，部分病例数周至数月后出现关节炎伤寒伤寒沙门氏菌一过性，淡红色斑疹和丘疹，2-4mm，通常位于躯干部（玫瑰疹）摄入带菌的食物或水部位不定的腹痛，时有腹泻；头痛，肝脾肿大登革热登革病毒50%的病例出现皮疹；起初弥漫性发红，病程中期出现斑丘疹，从躯干向四肢及面部发展；部分病例有瘙痒，感觉过敏；热退后，部分病例四肢出现瘀斑热带及亚热带；由蚊虫传播头痛，肌肉骨骼疼痛；白细胞减少；偶成双相发热（马鞍热）离心性分布的皮疹手足口病柯萨奇病毒、肠道病毒等痛性水疱，口腔糜烂；手足部有0.25cm丘疹，周围红斑，演变为痛性水疱夏秋季流行；以10岁儿童多见；家庭聚集现象一过性发热细菌性心内膜炎链球菌，葡萄球菌等亚急性病程：Osler结节（手指和脚趾痛性淡红色结节）；皮肤及粘膜的瘀斑。急性病程（金黄色葡萄球菌）：Janeway皮损（无痛的红斑或出血性斑疹，多见于手掌及脚掌）心脏瓣膜病变，静脉用药史新出现的心脏杂音连续脱屑性红斑猩红热A组链球菌弥散性淡红色红斑始发于面部，后播散至躯干及四肢，口周苍白；皮肤呈砂纸感；皮肤皱折处有线性红斑（帕氏线）；白色的粘膜疹进展为草莓舌；第二周出现脱屑最常见于2-10岁的儿童；常继发于A组链球菌引起的咽炎发热，咽炎，头痛水疱大疱性皮疹水痘水痘-带状疱疹病毒斑疹（2-3mm）进展成丘疹，在红斑的基础上出现水泡（有时为脐状）（玫瑰花瓣上的露珠）；随后形成脓泡，进而结痂；皮疹成批出现；可累及头皮，口腔；瘙痒明显通常影响儿童；10%成人易感；多发生于晚冬和春季全身不适；体健儿童多症状轻微；成人和免疫抑制的儿童可出现严重并发症带状疱疹水痘-带状疱疹病毒典型皮疹为红斑上成簇不融合的粟粒至黄豆大丘疹、丘疱疹、水疱，疱液清，疱壁紧张，围以红晕。皮损沿外周神经呈带状分布，数日后水疱干涸结痂，可有暂时性色素沉着，多无瘢痕免疫抑制人群，湿疹患者部分病例内脏累及（尤其是肝脏）单纯疱疹单纯疱疹病毒红斑后出现标志性的成簇的小水泡，可以进展成脓泡；出现溃疡时可有疼痛，尤其是在粘膜表面；皮疹出现于病毒入侵处：通常龈口炎由HSV-1型引起，而生殖器病变多由HSV-2型引起；复发病例较轻（例如：唇疱疹不会累及口腔粘膜）HSV-1型初发病例多见于儿童及青年，HSV-2型多易感于有性生活的成年人；复发患者无发热局部淋巴结肿大天花天花病毒皮疹自颜面部开始出现，以后迅速蔓延至颈部、前臂、手、上臂、胸腹，最后为下肢及足底，1-2天内遍及全身。皮疹现为斑疹，很快变为直径2-4mm的丘疹。病程6-7天，丘疹变为疱疹，呈多房性。病程8-9天，疱疹继续充盈，疱内液体浑浊转为脓疱。接触过天花病毒的未免疫人群前驱发热，头痛，背痛，肌