1红河州第四人民医院发药差错分析制度和改进措施一、科室要建立发药差错分析登记表,记录发药差错当事人姓名、发生差错的原因、类型、对差错的处理及措施。二、出现发药差错时,科室负责人召集全科室人员,对此次差错事故进行分析,讨论。三、找出发药差错出现的原因;1.发药人员责任心不强,注意力不集中,印象式发药,导致差错发生;2.药品种类繁多,许多名称、发音、外形、包装、剂型、规格等相似的药品,容易出现药品调剂差错;3.药品在药架上摆放位置发生改变时,药师仍习惯从这个位置取药并不核对就发给患者,造成错误;4.发药人员未做到“四查十对”,错写药品的用法用量,导致差错出现。5.发药人员发药业务不熟悉,对药房药品的适应症、用法用量、规格等不能熟悉掌握。四、根据发药差错性质分类,按一般差错和严重差错进行管理:1.一般差错:错发药品,及时发现追回或未用于患者;未按处方发药,多发或少发药,经查出者;错发药品,患者已服用,但未造成身体伤害;2.严重差错:错发药品,用于患者,对患者造成一定的身体损害;2麻、毒、精神药处方错配、遗漏或超量或用法错误等已用于病人,未发生严重影响者;药品过期失效、发霉、变质者,已发用于病人者;分装药品错误、用法错误,已发用于病人者;发放假劣药品用于病人者。五、药剂人员发生差错事故属一般差错者,登记差错,扣罚部分奖金,口头警告教育;属严重差错者,登记差错,做科内通报检查并扣发部分奖金;如发生的差错事故酿成医疗纠纷或造成医疗事故的,由药剂科和医务科处理,由当事人承担相应责任,全科组织学习讨论,并修订相关制度。六、对此次差错事故提出整改措施;1.加强药学人员医疗安全意识,增进工作人员的责任心;2.加强对相似药品的管理及归类,并要求药师熟悉易混淆药品;3.定期加强药学人员的业务学习。红河州第四人民医院药剂科2012年11月1日