受理道路交通事故社会救助基金垫付申请表

受理道路交通事故社会救助基金垫付申请表编号：[2]号申请垫付人住址证件名称及号码事故时间年月日事故地点事故处理部门申请基金垫付类型受伤人员或者死亡人员基本信息姓名性别证件号码住址申请垫付人提交材料（1）交警部门出具的有关证明文件、《尸体处理通知书》；（有关证明文件包括：＊受理道路交通事故案件登记表、交通事故现场图复印件；＊肇事车辆行驶证或交警部门书面证明（限机动车逃逸事故）；交通事故认定书；＊受害人身份证明；医疗机构抢救费用证明等。注：带＊为必交文件）（2）尸体检验报告或医疗机构出具的死亡证明；（3）经办人身份证明、经办人与受害人关系证明文件（注：经办人应当系受害人的直系亲属，如夫妻、子女、父母等）；受伤人员身份证明；（4）交警部门委托书、受委托人身份证明；（5）报刊认尸启事；（6）医疗机构抢救费用清单，病历；（7）医疗机构、殡仪馆名称及其银行户名、账号。说明：抢救费用清单原则以伤者入院后72小时为限；费用清单及病历应加盖医院、交警部门印章。道路交通事故社会救助基金垫付审批表编号：[2]号事故时间年月日时分事故地点受伤人员或者死亡人员基本信息姓名性别证件名称号码住址受伤部位入院时间年月日时分死亡时间年月日时分死亡地点经办人基本信息姓名性别证件名称号码住址与当事人关系联系电话申请基金垫付类型救治医院及科室名称保存尸体处所总队交管处事故处理科审核意见审核人:、年月日医疗救护专家基金管理办公室意见受理人：年月日审核意见审核人：、年月日总队交管处审核意见年月日总队分管事故领导审批意见年月日（此表共二联，此联入卷）