变应性鼻炎鼻息肉

第八章鼻粘膜高反应性疾病耳鼻喉科关洁第一节变应性鼻炎关洁学习目标1.熟悉变应性鼻炎的定义及分型2.熟悉变应性鼻炎的发病机理3.熟悉变应性鼻炎的临床表现4.掌握变应性鼻炎的诊断5.熟悉变应性鼻炎的治疗原则一、变应性鼻炎的定义变应性鼻炎是特应性个体接触变应原后发生在鼻粘膜的变态反应性疾病。以鼻痒、喷嚏、鼻分泌物亢进、鼻粘膜肿胀等为主要特点。普通人群的患病率为10%-25%带有与变应性鼻炎发病有关的基因的个体成为特应性个体。变应性疾病是IgE介导的全身性疾病，而变应性鼻炎是这一全身性疾病的局部表现变应性鼻炎分型变应原时间严重程度常年性尘螨、真菌、动物皮屑、羽毛、食物、口服药物等季节性花粉、各种植物间歇性≦4天/周或≦4周/年持续性4天/周且4周/年轻度中重度影响日常活动、工作、学习，睡眠障碍，有恼人症状分型二、发病机制属Ⅰ型变态反应可分为三个环节：致敏：抗原物进入机体→机体产生特异性IgE抗体发敏：抗原物再次进入机体时→抗原+结合有特异性IgE的致敏细胞→细胞膜发生一系列生化反应→释放介质（组胺、慢反应物质、缓激肽等）效应：活性物质作用于机体，鼻粘膜血管、腺体、神经末梢受体，引起鼻粘膜的明显组织反应。【发病机制及病理】属Ⅰ型变态反应发病机制变应性鼻炎的基本病理改变以嗜酸细胞为主的炎性细胞浸润4副交感神经活性增高→腺体分泌旺盛5毛细血管通透性升高→粘膜水肿3容量血管扩张→粘膜浅蓝色、鼻塞2感觉神经敏感性增强→喷嚏连续发作6阻力血管收缩→粘膜苍白1鼻粘膜改变鼻塞清涕鼻痒过敏姿态喷嚏嗅觉减退临床表现检查鼻镜检查：鼻粘膜苍白、充血或浅蓝色，鼻腔见水样分泌物。变应原检查：皮肤点刺试验鼻分泌物涂片检查见嗜酸性细胞增多特异性IgE检测诊断1.采集病史：过敏性疾病史，典型症状，持续时间2、体征：鼻粘膜苍白、充血或浅蓝色，鼻腔见水样分泌物3.特异性检查：皮肤点刺试验粘膜激发试验特异性IgE检测并发症治疗药物治疗糖皮质激素抑制肥大细胞、嗜碱性粒细胞和黏膜炎性反应1减少嗜酸性粒细胞数目21稳定鼻粘膜上皮和血管内皮屏障31降低刺激受体的敏感性41降低腺体对胆碱受体的敏感性5抗变态反应药理作用糖皮质激素鼻用糖皮质激素：局部吸收，全身生物利用率低，起效快，安全性好。副作用：鼻出血、鼻粘膜萎缩。中重度变应性鼻炎及持续性轻度变应性鼻炎首选药。可有效缓解鼻塞、流涕、喷嚏等症状。常用鼻用糖皮质激素：丙酸倍氯米松、布地奈德，丙酸氟替卡松等。一般每鼻2喷，每日1次。起效慢一般24-48小时，最大疗效在数日甚至数周才能达到。用药一般8-12周。儿童尽量控制在6周内。季节性发作者应在发病前2周开始用鼻用糖皮质激素，发作期用抗组胺药物，可明显减轻症状。全身应用糖皮质激素仅用于少数季节性加重的重症患者。疗程一般不超过2周，口服波尼松每次30毫克，连服7天后，每日减少5毫克。应注意用药禁忌症。抗组胺药对鼻痒、喷嚏和鼻分泌物增多有效，但对缓解鼻塞作用较弱。口服制剂：常用二代西替利嗪、氯雷他定、依巴斯丁。三代左西替利嗪、地氯雷他定。30分钟起效。鼻喷剂：左卡巴斯丁鼻喷剂，氮卓斯丁鼻喷剂，每侧两喷，日两次，用药后10--15分钟起效。抗组胺药是轻度间歇性鼻炎和持续性鼻炎的首选药。一般用药至少4周。肥大细胞稳定剂作用原理：稳定肥大细胞膜，减少炎症介质释放。常用色甘酸钠滴鼻剂、滴眼剂。该药作用时间短，每日4次，影响治疗依从性。安全性好，但疗效有限。只用于轻症患者，临床用于儿童的预防。抗白三烯药通过阻断白三烯受体发挥疗效。用于治疗变应性鼻炎和哮喘。常用药物：孟鲁司特钠、扎鲁斯特等。有良好的安全性和稳定性。但疗效有限且价格高。对成人和儿童间歇性AR及学龄前儿童持续性AR建议使用口服白三烯受体拮抗剂，成人持续性AR不建议使用。减充血剂可使鼻甲中容量血管收缩，缓解鼻堵。对鼻痒，喷嚏、流涕无作用。连续使用不超过7-10天。常用1%麻黄素和羟甲唑啉。高血压心血管疾病慎用。孕妇、一岁以下儿童、60以上老人不用。抗胆碱药作用原理：抑制亢进的胆碱能神经分泌，可减少鼻分泌物。对鼻痒、喷嚏无效。常用异丙托溴铵喷鼻剂对青光眼、前列腺肥大、幽门梗阻、阿托品过敏者禁用特异性免疫治疗特异性免疫治疗是通过对过敏者反复和递增变应原的剂量，提高患者对变应原的耐受能力，达到当随后暴露于该变应原时能不再发病或改善症状的治疗方法。.疗程分剂量累加阶段和剂量维持阶段，总疗程不少于2年。皮下注射、舌下含服局部和全身不良反映需得到重视。手术治疗手术适应症：鼻塞严重药物治疗效果不好，影响生活质量。鼻腔有明显解剖结构异常，影响生活质量。合并慢性鼻-鼻窦炎，鼻息肉者。药物治疗效果不佳。翼管神经切断术需要注意的是手术治疗不能改变患者的免疫状况，不作为常规治疗方法。只作为辅助治疗的手段。小结变应性鼻炎是发生在鼻粘膜的变态反应性疾病。以鼻痒、喷嚏、鼻分泌物亢进、鼻粘膜肿胀等为主要特点。通过症状，体征及变应原检查、特异性IgE检查可明确诊断。治疗原则：避免接触变应原、药物治疗（对症治疗）、免疫治疗（病因治疗）、手术治疗。第九章鼻息肉学习目标：熟悉鼻息肉的临床表现掌握鼻息肉的治疗鼻息肉鼻息肉是鼻腔和鼻窦黏膜的常见慢性疾病，以极度水肿的鼻粘膜在中鼻道形成单发或多发息肉为临床特征。概述定义:鼻腔、鼻窦黏膜极度水肿肥厚而形成的肿物。病因：（仍不清楚）慢性炎症变态反应一、【病因和病理】病因不清黏液纤毛运动障碍中鼻道某些微环境改变趋向于多因素病因学嗜酸性粒细胞增多病理：覆以假复层柱状纤毛上皮高度水肿的疏松结缔组织，浸润细胞以嗜酸性粒细胞为主，如继发感染可有中性粒细胞的浸润。二、【临床表现】症状及其程度视息肉大小、部位而异，以双侧多见。1、鼻塞持续性加重。2、流涕呈黏液、浆液或脓性液。3、嗅觉障碍多伴发。4、耳部症状耳鸣、耳闷及听力下降。5、打鼾、闭塞性鼻音可伴发。临床表现鼻塞流涕嗅觉减退耳部症状耳鸣听力下降其他症状鼻窦炎症状体征：鼻腔见一个或多个表面光滑灰白色或淡红色荔枝肉状半透明肿物带蒂或广基，处之柔软不痛，不易出血。查体：典型鼻息肉呈一个或多个表面光滑、灰白色如荔枝肉状、半透明肿物，触之感觉柔软、不痛，可移动，一般不易出血。息肉带蒂或广基，基底多位于中鼻甲、筛窦。上颌窦后鼻孔息肉：来自上颌窦息肉向后经后鼻孔向鼻咽及咽部脱垂，形成上颌窦后鼻孔息肉。“蛙鼻”巨大鼻息肉引起外鼻变形。形成“蛙鼻”。检查鼻腔一个或多个表面光滑、灰白色或淡红色，如荔枝肉样半透明肿物、质软、可移动。CT检查：三、【并发症】1.鼻窦炎窦口阻塞、粘膜肿胀、息肉样变等影响窦口引流，合并感染形成鼻窦炎。2.分泌性中耳炎息肉堵塞引起咽鼓管功能障碍。3.支气管哮喘机理不清。四、【诊断】病史、症状、体征、CT，易于诊断。鼻息肉病临床上鼻息肉病有以下特点：①有鼻息肉前期手术及术后复发史②糖皮质激素有效③息肉样变黏膜与正常黏膜无明显分界线④双侧广泛炎症反应和息肉样变性⑤嗜酸性粒细胞浸润鉴别诊断：1.鼻腔内翻性乳头状瘤单侧、多发、分叶状、表面粗糙，淡红色、易出血，有恶变倾向。2.鼻内脑膜-脑膨出新生儿或幼儿，肿物来自鼻腔顶部，表面光滑，单一，不能移动，无蒂，影像学检查确诊．脑膜脑膨出颅底缺损脑组织突入鼻腔鼻咽纤维血管瘤（左）鼻咽癌（右）治疗原则：药物治疗与手术治疗相结合的综合治疗。药物治疗：主要是激素治疗适用于初发较小的息肉和鼻息肉围手术期治疗鼻用糖皮质激素2-3月，口服泼尼松手术治疗：鼻内镜手术治愈率85%-90%手术是针对症状治疗，并非病因治疗，术后定期鼻内镜随访和综合治疗是成功的关键。提问：鼻腔肿物是否都可以活检？1）怀疑是鼻咽部血管瘤时不能活检，可以引起致命性大出血。2）怀疑是脑膜脑膨出时不能活检，可引起颅内感染。3）鼻腔鼻窦内易出血的肿瘤，活检时应慎重。谢谢！