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1第四节儿童期焦虑障碍与抑郁余曼菁一.焦虑障碍：分离性焦虑障碍与恐怖症二.儿童期抑郁一.焦虑障碍是常见的儿童心理障碍。有焦虑障碍的儿童通常以过度依赖他人的方式来获得支持和帮助。1.分离性焦虑障碍是儿童期最为常见的情绪障碍之一。女童的发病率为男童的将近两倍。从7个月到学龄前，几乎所有儿童都曾因与父母或其他亲近的人分离而焦躁不安，这是正常的。严重的情况下，儿童可能不能上学或参加户外活动。年龄较小的，对焦虑的感觉模糊，可能会重复做被绑架﹑被杀或父母死亡的噩梦。表现出对父母的关注过分需要。年龄较大的，可能会出现有关生病﹑事故﹑被绑架﹑身体受到伤害等一些幻想。在很多方面出现困难。惧怕新的环境，并可能出现躯体不适。DSM-IV对分离性焦虑障碍的诊断标准A.在离开家或者离开那些个体所依恋对象时，个体表现出与其发展年龄不相应的、过度的焦虑，表现出至少以下3项以上：（1）当离开或者预期要离开家或者重要的依恋对象时，反复出现过度的焦虑；（2）持续和过度的担心失去重要依恋对象，或者担心重要依恋对象会被伤害；（3）持续和过度的担心发生不幸的事件，并因之导致和重要的依恋对象分离（例如，走失或者被绑架）；（4）出于对分离的恐惧，持续的不情愿或者拒绝去学校或者其他地方；（5）持续和过度的害怕、不情愿处于以下情景：独自一人，或者没有和重要依恋一起在家，或者在其他场景但没有重要依恋对象的陪伴；（6）持续的不愿意或者拒绝在没有重要依恋对象在旁的情况下睡觉，或者不在家睡觉；（7）重复做主题为分离的噩梦；（8）在和重要依恋对象分离或者预期分离的时候，反复出现躯体症状（譬如头痛、胃痛、恶心或者呕吐）。B.这种困扰的持续至少4周。C.这种困扰出现在18岁之前。D.这种困扰造成了临床上的显著痛苦，或者造成了社会、学业（职业)或其他重要功能领域的损害。E.这种困扰并不唯独出现在一种广泛性发展障碍、精神分裂症或者其他精神病性障碍的病程中。对于青少年和成年人，以上困扰并不能更好的被伴随广场恐惧的惊恐障碍所解释。早期发病：发病时间在6岁以前。共病情况多数患分离性焦虑障碍的儿童，同时患有另一种焦虑障碍，最常见的为广泛性焦虑障碍。大约三分之一的儿童在患病后数月内，出现抑郁障碍。他们还会呈现出某些特定的恐惧。2.恐怖症恐惧在儿童期是非常普遍的。学龄前的儿童倾向于害怕可见的物体在六七岁开始上学之后出现对学校的恐惧，并在8~12显著增长。从12岁到青春期，儿童和青少年的恐惧逐渐更接近于成人的恐惧。3.儿童焦虑障碍的病因⑴本身存在器质上的敏感，在负性刺激下很容易产生条件化反应。⑵可能因为早期的疾病﹑事故或者丧失带来的痛苦和不适而变得焦虑。⑶受到一位过度焦虑和保护性的父母的示范性影响。⑷父母可能对孩子十分疏远或总是拒绝孩子，使之产生焦虑/退缩性的行为模式。⑸社会环境因素。⑹第一次分离焦虑期通常发生在儿童经历了一些创伤性事件之后。4.儿童焦虑障碍的治疗①药物治疗常用的药物包括三环类抗抑郁药、苯二氮卓类和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂。但效果并不明显。②行为治疗暴露疗法、系统脱敏、决断训练和肌肉放松练习。③认知行为治疗（最有效）通常以与暴露为基础的治疗技术相结合，让儿童理解思维是怎样促使焦虑产生，以及如何调整自己的思维来减少躯体症状。④家庭治疗一.焦虑障碍：分离性焦虑障碍与恐怖症二.儿童期抑郁二、儿童期抑郁1.临床表现与诊断儿童期抑郁与成人抑郁相比在症状上有一个显著的特点，就是易激惹。抑郁障碍儿童可能表现为暴躁、情绪化和爱哭使别人很难与之相处。见诸行动可能是抑郁障碍儿童回避痛苦的抑郁情绪的一种手段。主要特征2.病因生物学因素：遗传、神经生物学（下丘脑-垂体-肾上腺皮质等）环境因素：经历过创伤性事件，抑郁程度会提高；长期处于应激或强烈的应激下，容易抑郁；父母抑郁的影响，尤其是母亲的抑郁以及母亲-儿童之间的互动对于抑郁情绪的传递作用；消极归因3.治疗与干预药物治疗：抗抑郁药物有副作用，但仍是重要治疗手段。心理治疗：认知行为治疗、家庭干预和游戏治疗第五节注意缺陷以及破坏性行为障碍一、注意缺陷（多动障碍）二、破坏性行为障碍：对立违抗障碍与品行障碍一、注意缺陷（多动障碍）注意缺陷或多动障碍（ADHD）是在青少年当中较为常见的一种障碍。描述的是那些表现出持续的与年龄不符的注意力不集中及多动—冲动的儿童。男性患病率显著高于女性。8岁之前的起病人数最多，之后就越来越少。相当一部分的ADHD儿童同时伴有对立违抗性障碍和品行障碍、焦虑障碍和抑郁。A、或者满足（1）的标准，或者满足（2）的标准(1)至少出现以下6项（或者以上）的注意缺陷症状，这些症状至少已经持续了6个月，达到非适应性的程度，而且不符合相应的儿童发展水平。注意缺陷：1、在学业、工作或其他活动中，往往不能仔细注意细节或常发生由于粗心所致的错误；2、在学习、工作或游戏活动时，注意往往难以持久保持；3、与之对话时，往往心不在焉，似听非听；4、不能听从教导以完成功课作业，日常家务或工作（并非因为对立行为或不理解教导）；5、难以有组织地完成作业或活动；6、逃避、不喜欢或不愿参加那些需要持久努力的作业或工作（如功课或家务）；7、往往遗失作业活动所需的物品（例如：玩具、课本、铅笔、书本或工具）；8、往往因外界刺激而分心；9、在日常活动中经常遗忘。（2）至少出现以下6项（或者以上）的多动-冲动症状，这些症状至少已经持续了6个月，达到非适应性的程度，而且不符合相应的儿童发展水平。多动：1、手或足往往有很多小动作，或在座位上扭动；2、经常在教室里，或在其他要求坐好的场合，擅自离开座位；3、在不合适的场合过多地奔来奔去或爬上爬下（青少年或成人可能只是坐立不安的主观感受）；4、往往不能安静地参加游戏或课余活动；5、往往一刻不停地活动，似乎有个机器在驱动他；6、往往讲话过多。冲动：1、往往在他人（老师）问题尚未问完时便急于回答；2、往往难以等待轮流；3、往往打断或插入其他人正在做的事情（如：硬加入他人谈话或硬加入他人游戏）病因生物学因素：遗传因素；怀孕期、出生和早期发展；神经生理因素。家庭和社会诸因素：如早期母爱剥夺（缺乏安全感），父母的教养方式，家庭的社会经济地位等。治疗药物治疗：哌甲酯（应用最多）、右旋苯丙胺和苯异妥因，均为神经兴奋剂。行为治疗：运用强化干预。合适行为正强化，不合适行为可以惩罚或不予强化使之消退。家长管理培训，加强教师和父母的联系。一、注意缺陷（多动障碍）二、破坏性行为障碍：对立违抗障碍与品行障碍二、破坏性行为障碍：对立违抗障碍与品行障碍均涉及儿童和青少年所表现出的违反社会规范和行为准则的问题，其核心为攻击性行为或反社会行为。某种程度上可以说对立违抗障碍是品行障碍的必要条件。大概40％的品行障碍儿童长大后会发展为反社会人格障碍。对立违抗障碍男童的患病率要高于女童。通常在8岁变得明显，在9-12岁的儿童中发生率较高。导致因素包括家庭冲突、低社会经济地位以及父母的反社会行为。主要特点是对权威人士的抵触性的、反抗性的、有敌意的行为，至少持续6个月，但没有显著的反社会行为。A．一系列抵触性的、反抗性的、有敌意的行为持续至少6个月，表现出至少下列4项以上：(1)经常发脾气；(2)经常和成人争执；(3)经常努力违反或拒绝遵从成人的要求或规则；(4)经常故意让人讨厌；(5)经常因自己的错误或错误行为责备他人；(6)经常容易发火或很容易被他人惹恼；(7）经常生气和充满怨恨；(8)经常表现的恶意或报复性的行为。B．这些行为上的问题导致了在社会、学业或职业的功能上的临床显著地损害。C这些行为并不仅局限于在精神病性障碍或情绪障碍的发作期出现。D．没有达到品行障碍的诊断标准，如果个体年龄大于18岁，则没有满足反社会人格障碍的诊断。品行障碍一般从儿童中期11、12开始变得明显，患病高峰年龄为13岁，男性高于女性。核心特征是持续和重复的不顾他人的权利、违反社会规则。说谎、偷窃以及大发脾气是较为常见的行为。需注意的是，大多数儿童在某些时候都会违反一些行为准则，但不是有偷窃行为或某些逆反性行为的儿童和青少年就一定有品行障碍，或可以被诊断为对立违抗障碍。常见的共病是注意缺陷、物质滥用或抑郁。A．侵犯他人基本权利或违犯与年龄相称的主要社会准则的持久反复发生的不良行为，表现出下列3项以上（在过去12月内），其中至少1项发生在6月之内。对人或动物的攻击行为：（l）经常威胁、恐吓他人；（2）经常殴斗；（3）曾使用能使他人产生严重躯体损伤的武器（例如短棍、砖块、破瓶、刀、枪）；（4）曾使他人躯体受虐待；（5）曾使动物躯体受虐待；（6）曾经抢劫路人（例如背后袭击、抢钱袋、勒索、武装抢劫）；（7）曾胁迫对方进行性行为；损坏财物：（8）故意纵火企图造成严重损失；（9）故意破坏他人财物（除纵火外）；欺诈或偷窃：（10）破门进入他人的房屋或汽车；（11）常说谎以取得好处或者是为了逃避责任而说谎（骗子（12）曾偷窃值钱财物（例如，并不是破门而入的偷窃；伪造膺品）；严重违犯准则：（13）常在外过夜，即使父母禁止也是如此，起自13岁以前（l4）曾至少有2次晚上逃离家在外过夜（或1次长期不归）（15）常逃学，起自13岁以前。B．行为问题已明显影响社交、学业、或工作。C．如年龄已超过18岁，尚不符合反社会人格障碍诊断标准。病因生理因素：可能导致低言语智商、轻微神经心理问题和困难的气质。家庭因素：无效的父母养育、家庭不稳定性父母的犯罪和心理疾病。家庭反社会行为社会因素：低社会经济地位、高风险的学校与社区。治疗药物治疗：抗精神病药物、锂盐和兴奋剂等能够减少爆发性的攻击和破坏行为，但对隐蔽性症状帮助不大。聚合式家庭模型：治疗重点在于调整儿童和父母之间的互动。家长管理培训（PMT）行为治疗：强化适应性行为。认知问题—解决技能训练（PSST）：主要针对有品行问题的儿童和青少年在人际交往场合的认知缺陷和扭曲。第六节广泛性发育障碍概述：在DSM-IV的广泛性发育障碍（PDD）大类别下，包括孤独症（Autism）、阿斯伯格综合症（AS）、雷特综合症（Rett）、童年瓦解性障碍（Heller又称衰退性精神障碍）主要特点是在几个重要的发展领域中表现出严重的和广泛性的损害，比如社会互动交往技能、沟通技能等的损害。AS综合征是一种广泛性发育障碍的综合征，有类似儿童孤独症的某些特征，表现为社交活动的质的异常，以及兴趣与活动内容局限、刻板和重复。与孤独症的根本区别在于没有语言和认知的广泛发育延迟，如有显著的语言发育迟滞即可排除本病诊断。Heller综合征是一种广泛性发育障碍的亚型，又称婴儿痴呆或衰退性精神病。在病后几个月内，个体发育过程中所获得的技能逐步丧失，除语言的严重退化或丧失外，还有游戏技能、社交技能和适应行为的退化。Rett综合征是指一种病因不明的童年广泛性发育障碍，起病于婴幼儿期（通常为7～24个月），只见于女孩。主要表现为早期发育正常，随后出现手的技巧性动作障碍言语的部分或完全丧失，严重的语言发育障碍或倒退，交往能力缺陷十分明显。孤独症一、概况又译自闭症，其典型特征是社会交往以及沟通上的显著受损、行为和兴趣显著局限性。孤独症的概念最早由Kanner提出，最初被称为“早期婴儿孤独症”。男孩患孤独症的比例要高于女生。孤独症最常伴随的障碍是精神发育迟滞和癫痫。二、临床表现与诊断症状主要表现：1、社会功能方面缺乏与他人的人际互动，逃避与人的接触（特别是目光接触）；回避身体接触；独自玩耍，不寻求他人的注意或安慰；对他人的言语或表情交流反应冷淡。2、言语和口头表达方面约一半的缺乏言语发展能力，有一些特殊的异常表达方式，对人称代词难以理解，对言语的综合理解能力差，说话的语音和语调以及节奏也较怪异。主要表现：3.行为方面常表现出坐不住，动不停。常用脚尖走路或以跑代走，东张西望，眼神飘忽。还常伸颈，装腔作势，做出怪异姿势，莫名其妙地大叫，发脾气，哭或笑。怪异的自我刺激行为，可能有自我伤害行为。