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第十章进食障碍教学内容第一节概述第二节神经性厌食症的临床现象、病因及诊断第三节神经性贪食症的临床现象、病因及诊断第四节治疗教学目的、要求通过本章的讲解，介绍进食障碍、神经性厌食症、神经性贪食症的概念、临床症状和形成原因及诊断等内容。要求学生通过本章的学习，掌握神经性厌食症、神经性贪食症的概念及临床症状。了解神经性厌食症、神经性贪食症的形成原因及诊断方法。第一节概述进食障碍是一组以进食行为异常为主的精神障碍，主要包括神经性厌食、神经性贪食和神经性呕吐。第二节神经性厌食症的临床现象、病因及诊断案例1：患者，女，21岁，待业，未婚。因厌食、消瘦、闭经10个月，于1997年5月2日以“神经性厌食症”收住院。10个月前，患者面临高考，学习、精神压力较重，出现消化不良，食欲差，常胃痛、腹胀、便秘，服中药后发现腹泻。高考落榜，心境不好，恰亲友来访无意中说其腿没有其姐好看。此后，患者怕胖，每餐饭都与父母讲条件、赌气闹事，逼其姐先吃规定的饭量后自己方进食，食量渐减至每日2主食，几乎不吃副食，日渐消瘦并闭经。5个月后因双下肢浮肿，住院内科，经化验全面体查均不能确诊躯体器质性疾病。经精神科会诊诊断为神经性厌食症，但患者拒绝治疗。此后除吃少量巧克力、糖块外，不进食，不服药，渐不洗脸不洗脚，怕别人看见她极度浮肿的肢体；因体力虚弱而活动困难，自觉病势沉重，写遗书，向父母交代后事。入精神科前10天出现昏迷不醒、小便失禁，血压测不到，被送入医院急救中心抢救，诊断为极度营养不良，休克状态。抢救治疗4天，好转出院。一、神经性厌食症的概念定义：神经性厌食症是以病人自己有意地严格限制进食、使体重下降至明显低于正常标准或严重的营养不良，此时仍恐惧发胖或拒绝正常进食为主要特征的一种进食障碍。二、临床症状对“肥胖”的强烈恐惧和对体形体重的过度关注是病人临床症状的核心。对进食持有特殊的态度和行为。对食谱有严格的挑选。病人常采用过度运动避免体重增加。其强度多与体力极不相称，使人感到病人似在自我折磨、自我惩罚。部分病人采用进食后诱吐（常量进食，然后自我诱吐）、服泻药或减肥药的方式避免体重增加。情绪异常在临床上很常见，可有30%～40%的病人符合抑郁的标准。有些病人有强迫性的特征，做事情刻板、有特定顺序。三、病因该症的发生与下列因素有关:1、社会文化因素2、家庭心理因素3、个人性格因素4、生物学因素四、神经性厌食症的诊断标准以CCMD—3为诊断依据,至少有下列症状中的2项：1、自己有意控制进食量和/或采取过度运动、自我诱吐、导泻、服用药物等方法以减轻体重。2、体重显著下降，与其年龄和身高的标准体重值相比，减少了15%或以上。3、担心自己发胖，甚至明显消瘦仍认为自己太胖。4、女性闭经（至少持续三个月未来潮），性欲减退，男性性功能低下，青春期前的病人性器官呈幼稚型。5、不是任何一种躯体疾病所致的体重减轻，节食也不是任何一种精神症状的继发症状。6、症状至少持续已6个月。第三节神经性贪食症的临床现象、病因及诊断案例2：患者，女，24岁，大学文化。自幼生长发育良好，13岁月经初潮，有规律。15岁时身高1.54米，体重65kg，人称小胖胖。一次偷吃母亲留下的食物，因怕长胖遂自行引吐。其后引吐次数渐多，致体重下降。16岁食量猛增，每餐主食一斤，外加大量菜类。每餐之后皆用手引吐，吐后又吃零食。16～17岁停经2年，至住院时月经周期20～90天不等。18岁时进食后可自行呕吐。大学毕业后在某公司任职，上学及工作后除一日三餐外，尚偷吃大量零食，有时一口气吃一斤饼干，食后再吐。由于每餐后必吐，患者从不敢在没有卫生间的地方吃饭。近两年家人发现患者有暴食后呕吐的现象，试图限制其吃主食和零食，但毫无效果。做CT及其他消化系统的检查，结果均正常。由于患者暴食后并呕吐影响了其工作（不能出差），在家人劝说下住院治疗。入院后躯体及神经系统检查未见异常，身高1.58m,体重49kg，无感知觉、思维和情绪障碍。自述控制不住的想多吃，因怕胖才呕吐，早期诱吐，现稍用力就能吐出胃内容物，对大量进食继之呕吐并不感到痛苦，对月经不规律感觉无所谓，愿意配合大夫治疗其进食障碍。入院诊为神经性贪食症。一、神经性贪食症的概念定义：神经性贪食症是以反复发作性地、不可控制地、冲动性地暴食，继之采用自我诱吐、使用泻剂或利尿剂、禁食、过度锻炼等方法避免体重增加为主要特征的一组进食障碍。二、临床症状频繁的暴食发作，病人有不可抗拒的进食欲望，暴食具有发作性失去控制的特征，常常在不愉快的心情下发生。其食量为常量的数倍。暴食中进食速度很快，可用“狼吞虎咽”来形容。当食物不充足时，病人便将任何可得到的食品吞下，甚至自己的呕吐物、掉在地上的食物、喝食用油等。一旦开始吃，病人很难主动停止，常以腹部胀满疼痛而结束。继之因恐惧暴食带来的体重增加，而自己诱发呕吐。严重的病人常常边吃边吐，可以持续数小时，直到累得筋疲力尽才罢休。这种暴食行为，常常是偷偷进行。在公共场合，他们尽管不吃或少吃，但常为此痛苦不堪而回避他人。三、病因1、生物学因素与神经性厌食症相比，病人血液中去甲肾上腺素和五羟色胺的异常变化更明显；家庭中抑郁症患病率较高。2、社会文化和家庭因素病人多为完美主义，追求成就感；家庭中的冲突、被抛弃、被忽视比神经性厌食症更为多见。3、心理学因素病人的青春期适应困难，处理心理冲突的能力差，比神经性厌食症的病人更冲动、易怒；害怕离开家庭；焦虑抑郁发生率高，自杀的危险性更高；心理动力学研究提出病人将与母亲分离的冲突带入对食物的矛盾中加以了结。四、神经性贪食症的诊断标准以CCMD—3为诊断依据,至少有下列症状中的2项：1、发作性不可抗拒的进食欲望和行为，短时间内进食大量的食物。每周至少发作两次，持续至少三个月。2、有担心发胖的恐惧心理。3、常采取诱吐、导泻、间断禁食等方法，以抵消暴食引起的发胖。4、不是神经系统器质性病变所致的暴食，也不是癫痫、精神分裂症等继发的暴食。5、症状至少持续已6个月。第四节治疗一、住院治疗二、心理治疗三、药物治疗心理治疗心理治疗强调自我监控。治疗的第一步是建立良好的医患关系，取得病人的合作，而治疗的首要目标是将病人的营养状况恢复至正常。1．认知行为治疗在神经性厌食和神经性贪食的心理治疗中，以行为治疗为主，其中操作性条件反射方法是最有效的。根据体重的增加给予正性强化物，包括增加躯体活动、家属探视、社交活动等。需要注意的是医生和病人达成一致，给予正性强化物的唯一依据是体重增加。认知—行为治疗在实施时可分为四期:第一期的任务是通过采集病史，尤其是通过让病人自行监测进食、贪食以及诱吐的情况，评定病人问题的严重程度。第二期的任务是，尽可能让病人保持一日三餐，逐渐使病人的进食行为趋于正常。第三期的任务是矫正病人在热量摄入、体形、体重等方面存在的歪曲认知观念。第四期的任务是练习各种预防复发的措施。这种治疗一般持续6个月，平均需要20次。2．家庭治疗应对所有和父母或家人生活在一起的病人进行一次全面彻底的家庭分析，以确定采取什么形式的家庭治疗帮助病人更合适。病人越年轻，包括父母在内的心理治疗或进一步的家庭心理治疗就越重要。把病人的症状带到家庭关系中，和家庭建立工作联盟，呈现家庭不稳定、僵化或混乱的模式，治疗师的目标是致力于使失功能的家庭达到改变，在家庭互动改变的脉络下，病人的行为改变和症状消除也会随之产生。3．精神动力学治疗按照精神分析的理论，进食意味着吞并，对于小孩来说进食是占有某物的唯一可能，由于占有意味着损害他人的利益或使他人付出代价，因此，可被感受为攻击性，这是罪过体验的一个根源，这种占有—攻击性罪过感在厌食症的病人中已被确认。进食在此已不是一个单纯的自然过程，而是一种复杂的行为，它可通过总的本能体验使家庭关系或其它的人际关系受到影响，可引起很严重的障碍。在建立良好的医患关系和治疗同盟的基础上，使病人逐渐了解有些人以进食表达内心的种种情结。治疗师使病人了解他本人情结的所在和采取的心理防御方法，以及如何可以获得更愉快的生活。惧怕丧失管制的能力、惧怕失去依靠必须独立自主、对于自己的评估太低、过分地要求完美境界、对于父母亲的要求和嫉妒等情感都是治疗中需要研讨的问题。第十一章睡眠障碍教学内容：第一节概述第二节睡眠障碍第三节预防和治疗第一节概述睡眠障碍主要分为两类：睡眠紊乱和类睡眠。睡眠紊乱包括不能获得足够的睡眠以及睡眠质量存在问题。类睡眠的突出表现为发生在睡眠过程中的异常行为或生理事件，如梦魇和梦游。第二节睡眠障碍一、睡眠紊乱（睡眠量的不正常）可包括两类：睡眠量过度增多：嗜睡状态或昏睡睡眠量不足：入睡困难﹐浅睡﹐易醒或早醒等1、失眠症失眠症是对睡眠的质和量持续相当长时间的不满意状况。失眠症的临床表现有入睡困难、睡眠不深、易惊醒、自觉多梦、早醒、醒后不易入睡、醒后感到疲乏或缺乏清醒感、白天思睡。对失眠的焦虑、恐惧心理可形成恶性循环，从而导致症状的持续存在，严重时还可影响其精神效率或社会功能。失眠症诊断标准有以下4项：（1）睡眠障碍包括难以入睡，睡眠不深，睡后易醒，自觉多梦，早醒，醒后不易睡，醒后感到不适或疲乏，或白天思睡。（2）上述睡眠障碍每周至少发生3次，并持续1个月以上。（3）引起明显的苦恼，并影响精神活动效率或社会功能。（4）不是躯体疾病或其他精神疾病的伴发症状。2、嗜睡症嗜睡症是指过度的白天或夜间的睡眠，并非由于睡眠不足或存在发作性睡病等其他神经精神疾病所致，而是常与心理因素有关；病人每天出现睡眠时间过多或睡眠发作持续一个月以上。嗜睡症的诊断标准有以下3项：（1）白天睡眠时间过多或睡眠发作。（2）每天出现睡眠障碍，持续1个月以上。（3）不存在以下情况：①睡眠时间不足。②从唤醒到完全清醒所需的时间延长或睡眠呼吸暂停。③发作性睡病的附加症状（猝倒、睡眠瘫痪及催眠幻觉）。④脑器质性疾病或躯体疾病。⑤神经精神疾病，如抑郁症等。3、入睡困难产生睡眠障碍的人，将持续15天以上，晚上躺卧于床上反复胆怯、恐惧，2小时以上仍难以进入睡眠状态，并且越想睡，越感到脑子清醒，在床上辗转反侧，感到恐惧、紧张，甚至经常超过夜间12点也不能入睡，次日无精打采，注意力不集中，头昏脑胀，工作能力受到影响，这种表现则为难入睡症。4、早醒有的人出现睡眠障碍的主要表现为早醒，卧床不久即能进入睡眠状态，睡眠状态时间很短，只睡3~5小时即醒，多在深夜2~3点醒后再也无法入睡，这时伴有全身不适和烦躁不安，甚至难以再卧在床上，只有下床在室内度步。严重时每天晚上12点即醒，再也不能入睡。二、类睡眠（睡眠中的发作的异常）指在睡眠中出现一些异常行为。如梦游症﹑梦呓(说梦话)﹑夜惊(在睡眠中突然骚动﹑惊叫﹑心跳加快﹑呼吸急促﹑全身出汗或出现幻觉)﹑梦魇(做恶梦)﹑磨牙﹑不自主笑﹑肌肉或肢体不自主跳动等。睡行症睡行症俗称梦游症。病人从睡眠中起立行走、穿衣、甚至有更复杂的行为。由于意识水平降低，对环境仍可有简单的反应，但清醒后多有遗忘。睡行症的诊断标准有以下4项:（1）在睡眠中起身下床活动数分钟或数十分钟。（2）发作过程中目光呆滞，缺乏表情，对他人的干涉或招呼缺乏反应，且不易唤醒。（3）没有痴呆和癔症的证据，可与癫痫并存，但须与癫闲精神运动性发作相鉴别。（4）醒后对发作经过全部遗忘。走动性自动症是意识朦胧状态的一种特殊形式。它以不具有幻觉妄想为临床特点，病人在意识障碍中可执行某种无目的性的、且与当时处境不相适应的、甚至没有意义的动作。包括梦游症（或睡行症）和神游症第三节预防和治疗一、药物治疗治疗失眠症最常见的方法是药物治疗。失眠证的药物治疗有许多副作用。二、行为治疗由于药物治疗存在诸多问题，学者们通常会尝试其他方法使人们恢复正常的睡眠节律。三、心理治疗放松治疗可以降低有机体的紧张度；认知疗法可以缓解由于工作、人际关系或其他情境下的焦虑而导致的夜不能寐，或午夜惊醒。