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变态心理学变态心理学第四节强迫症背景：强迫症是一种在精神疾病中发病率较高的疾病，国外流行病学调查显示终身患病率为２－３％。遭此推算，我国程度各异的强迫症患者多达2000多万人。强迫症的病因及发病机制还不明确，目前认为主要与脑内５－羟色胺代谢异常有关。通常于青壮年期发病，性别分布上无明显差别。约２０－３０％的病人由于治疗效果不佳或无效而转变为恶性强迫症，多数强迫症病人还伴有严重的焦虑及抑郁症状，有的甚至有自杀倾向。强迫症患者的心里，装着一个我们所陌生的世界；他们的脑中，盛着太多无法摆脱的念头和痛苦；无助、无望的感觉，刻满了他们成长的道路。许多治愈的患者回首过去的人生经历，恍若经历了一场噩梦。对他们而言，跳出漫无边际的黑洞，人生才有快乐、才有笑容、才有生命质量。案例举例案例一：关于清洗的执念案例二：会计师的生活仪式一定义强迫症（obsessive-compulsivedisorder）是以强迫症状为主要临床相的一类神经症。其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，两者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦；病人体验到观念和冲动系来源于自我，但违反自己的意愿，需极力抵抗，但无法控制；病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。病程迁延者可表现仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。二、临床表现（一）强迫观念1．强迫思想2．强迫性穷思竭虑3．强迫怀疑4．强迫联想5．强迫回忆6．强迫意向（二）强迫动作和行为1．强迫检查2．强迫洗涤3．强迫性仪式动作5．强迫缓慢二强迫症的诊断标准[症状标准]1、符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列1项：①以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象、强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等；②以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问等；③上述的混合形式；2、病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的；3、强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试力抵抗，但不能奏效。[严重标准]社会功能受损。[病程标准]符合症状标准至少已3个月。[排除标准]1排除其他精神障碍的继发性强迫症状，如精神分裂症、抑郁症，或恐惧症等；2排除脑器质性疾病特别是基底节病变的继发性强迫症状。与其他疾病的鉴别1．精神分裂症不为强迫症状苦恼，无主动克制或摆脱的愿望，无治疗要求，且症状内容多荒谬离奇，对症状无自知力。强迫症不管患者的强迫观念内容多怪异，或强迫行为多么奇特，患者仍然能保持现实检验能力。2．恐惧症和焦虑症恐惧症、焦虑症和强迫症均有焦虑表现，确定原发症状是鉴别的关键。恐惧症的对象来自于客观现实；焦虑症，对于无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆。同恐惧症一样，有洁癖的强迫症患者也可有回避行为，但强迫观念和行为常起源于患者的主观体验，其回避与强迫怀疑和强迫担心有关。三病因1心理动力学观点（书90页）是个体潜意识的冲突，强迫观念和伴随的冲动能够维持是因为他们能成功抵抗焦虑。2认知行为观点行为主义理论认为强迫症是一种对特定情境的习惯性反应。强迫行为和强迫性仪式动作被认为是减轻焦虑的手段，由于这种动作仅能暂时的减轻焦虑，从而导致了重复的仪式行为的发生。3神经科学观点--脑结构功能失调四治疗行为疗法（强迫性思维、强迫性仪式、焦虑有所减轻）模仿、暴露、反应预防药物疗法精神外科治疗有一位股票交易员，他的工作就是整天和大量的数字信息打交道，股票代号、交易数量等数字都需要他在短时间内记住，在获得较高收入的同时也承受着很大的压力。后来，他逐渐形成了强迫自己记住一切看到的数字的毛病。走在马路上，他就要记下迎面开过的汽车牌号。有时汽车都开走很久了，他还在原地思考着那个车牌，明知这样不好，可还是难以控制住自己。后来，这位交易员接受了神经调控的手术，又重新回到了工作岗位。手术治疗强迫症尽管有很好的预期疗效，但是毕竟带来损伤和心理压力，必须严格掌握这些要点：（１）患者须由经验丰富的精神科专家明确诊断；（２）手术治疗必须在药物治疗无效后选择进行；（３）手术前必须由精神科专家进行量表评定，并做长期随访；（４）强迫症手术是一种十分精密的手术，１－２毫米的偏差即可导致手术效果差甚至产生严重后果，所以只能在三类甲等医院的功能神经外科中心由经过严格训练并具有丰富经验的功能神经外科专家开展。•17岁，高中学生。1年前持续性头昏、头胀、整天昏昏沉沉、头脑不清晰、上课不能集中注意力专心听讲，伴失眠、易惊醒，感到很疲劳，没有精神，但上网时精神很好，整晚都不感到累，1年来学习成绩逐渐下降，担心不能考上重点大学，感到很苦恼，于是前来医院就诊。•体格检查：Hb、肝肾功、EEG、CT、甲状腺功能检查均正常。•试问该患患何种疾病？（neurasthenia）神经衰弱（neurasthenia）是一种以脑和躯体功能衰弱为主的神经症•精神易兴奋却又易疲劳常伴有紧张、烦恼、易激惹等情绪症状及肌肉紧张性疼痛、睡眠障碍等生理功能紊乱症状。症状不能归因于脑、躯体疾病及其他精神疾病。定义特征第五节神经衰弱•常缓慢起病，病程数月。病前多有持久的精神紧张和疲劳等应激因素。偶有突然失眠或头痛起病，却无明显原因。•患病率：15~59岁中为1.3%(1982)。临床表现•1．与精神易兴奋相联系的精神易疲劳（脑功能衰弱的症状）•2．情绪症状•3．心理生理症状临床表现•1.与精神易兴奋相联系的精神易疲劳（脑功能衰弱的症状）是常见症状包括精神易兴奋与易疲劳。临床表现易兴奋：联想与回忆增多，思维内容杂乱无意义，使人感到痛苦；注意力不集中，易受无关刺激的干扰；感觉阈值降低，对外界的声光等刺激反应敏感，情绪易激惹。易疲劳：是神经衰弱的主要特征，以精神疲劳为主，常伴有情绪症状，可伴有或不伴有躯体疲劳。疲劳的特点：①常伴有不良心境；②疲劳具有弥散性，没有情景性；③不伴有欲望与动机的减退：有心有余而力不足之感，疲劳的同时往往伴有精神的易兴奋，欲念十分活跃，常为有病而不能实现自己的抱负而感到苦恼。•2.情绪症状主要为:烦恼、易激惹与心情紧张。情绪在健康人中也可见到，具有以下特点才算病态：（1）感到痛苦或影响社会功能而求治；（2）感到难以自控；（3）强度及持续时间与生活事件或处境不相称。一部分神经衰弱病人以心情紧张无法松弛为主述。•3.心理生理症状常有大量的躯体不适症状经各种检查找不到病理性改变的证据是一种生理功能紊乱的表现，多与病人的心理状态有关。睡眠障碍入睡困难与易惊醒，节律紊乱紧张性头痛头痛持续存在程度不重部位不定可伴有头昏、耳鸣心慌个别内脏功能的轻度或中度障碍最常见至今尚无定论•多数学者认为：素质、躯体、心理、社会和环境等诸多因素的综合作用是该疾病的原因。•脑力劳动者患病率最高。•生活事件引起的长期心理冲突和精神创伤也是导致该病的重要原因之一。病因学习、工作不适应•常见的生活事件家庭、婚姻、恋爱问题处理不当人际关系紧张、突发的应激事件等。•事件的性质并不很强烈，但持续时间长，令人牵肠挂肚，而导致患者的神经、精神疲劳。•紊乱无序的生活状态和作息时间；•感染、中毒、脑外伤及慢性躯体疾病对神经系统功能的削弱；•具有孤僻、胆怯、敏感、多疑、急躁或遇事易冲动的人格特征等。为神经衰弱的发生提供了必要的条件。诊断与鉴别诊断•（1）符合神经症的诊断标准。•（2）以持续和令人苦恼的脑力和体力易疲劳，经休息和娱乐不能恢复为特征，至少有以下2项：①情感症状，如烦恼、紧张、易激惹等，可有焦虑、抑郁情绪，但不占主导；②精神易兴奋症状，如回忆、联想增多，注意不集中，对声光刺激敏感等；③肌肉紧张性疼痛，如头痛、腰背痛等；④睡眠障碍，入睡困难、多梦易醒、睡眠节律紊乱、睡眠感觉缺失、睡醒后无清新感等；⑤其它心理生理症状，如头昏眼花、耳鸣、心慌、胸闷、腹胀、消化不良、尿频、多汗、阳痿、早泄及月经不调等。•2．严重标准病人感到痛苦或影响社会功能而主动求医。•3．病程标准符合症状标准至少3个月。•4．排除标准排除其它类型神经症、抑郁症及精神分裂症。因各种躯体疾病伴发的神经衰弱症状，则只能诊断为神经衰弱综合征。•1恶劣心境障碍•2焦虑症•3精神分裂症鉴别诊断•（一）心理治疗-心理谈话疗法认知疗法：放松疗法:森田疗法：治疗认知疗法：促进患者的认知转变，尤其是帮助患者调整对生活的期望，减轻现实生活中的精神压力，往往有事半功倍的效果。放松疗法：气功、瑜珈术、生物反馈训练。均可使患者放松、缓解紧张，有一定效果。森田疗法：把注意点从自身引向外界，以转移患者对自身感觉的过分关注，对消除症状有一定疗效。森田疗法1、绝对卧床阶段2、轻工作阶段3、重工作阶段4、出院准备阶段森田疗法的治疗步骤•（二）药物治疗数十种之多，但均无独特的疗效。根据症状的特点选择，以抗焦虑剂为主。疲劳症状明显，以振奋剂和促脑代谢剂为主，或白天给振奋剂，晚上用抗焦虑剂以调节其紊乱的生物节律。抗焦虑剂可改善病人的紧张情绪，减轻激越的水平，也可使肌肉放松，消除一些躯体不适感。但抗焦虑剂只有短期使用才有较好的效果，长期服用不仅疗效不显，还易产生药物依赖。•（三）其他体育锻炼、工娱疗法、旅游疗养，调整不合理的学习、工作方式等，可摆脱烦恼处境、改善紧张状态，缓解精神压力。•预后及时消除病因并给予适当治疗，大多可在半年~2年内缓解。一般认为，起病较急，病前诱因明显、病程较短、治疗适当、无异常人格素质特征者预后较好。第六节躯体形式障碍•CCMD-3:一种以持久的担心或或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。•躯体形式障碍包括躯体化障碍、未分化的躯体形式障碍、疑病障碍、躯体形式的自主功能紊乱、躯体形式的疼痛障碍等多种形式。•CCMD-3对躯体化障碍的描述：一种以多种多样、经常变化的躯体症状为主的神经症。症状可涉及躯体的任何系统或器官，最常见的是胃肠道不适（如疼痛、打嗝、反酸、呕吐恶心等），异常的皮肤感觉（如瘙痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等），皮肤斑点，性及月经方面的主诉也很常见，常存在明显的抑郁和焦虑。•常伴随社会、人际、家庭行为方面长期存在的严重障碍。女性远多于男性。•符合症状标准和严重标准至少已经两年才可诊断。躯体化障碍一、疑病症概念与诊断标准1概念•尽管存在大量相反的证据，个体仍旧认为自己患有严重的生理疾病，或过分恐惧会患上这种疾病。病人因为这种问题反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释，均不能打消其疑虑。•常伴有焦虑或抑郁•本病患病率为0.15‰,发病年龄男性40岁、女性50岁居多。疑病症疑病症实例•某男,41岁,突发左侧头颈痛、左半身不适、伴心慌、失眠、烦躁7个月来就诊。患者因其兄精神病复发外出不归,感到精神压力大,一日晚,突然感到“一股气从胸部往上冲,直达左侧头顶部,当时头痛,左颈活动受限,左手足发麻,认为是“脑冲血”或“心脏病”,后去医院就诊,未见异常,回家不放心,查阅医书一无所获;后来自感头颈痛和胸痛加重,多次反复去各家医院就诊,做了透视、脑电图、心电图、超声波、纤维胃镜等十几种检查均无异常发现。患者性格较内向,敏感,多疑,好幻想。检查中患者有明显的疑病观念,希望医生不要隐瞒病情,因病得不到确诊而忧心忡忡。患者求治心切,希望早日确诊。根据这些表现,可诊断为疑病症。•[症状标准]•1符合神经症的诊断标准；•2以疑病症状为主至少有下列1项：•①对躯体疾病过分担心，其严重程度与实际情况明显不相称；•②对健康状况，如通常出现的生理现象和异常感觉作出疑病性解释，但不是妄想；•③牢固的疑病观念，缺乏根据，但不是妄想；诊断标准•3反复就医或要求医学检查，但检查结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑。•[严重标准]社会功能受损。•[病程标准]符合症状标准至少已3个月。•[排除标准]排除躯体化障碍、其他神经症性障碍（如焦虑、惊恐障碍，或强迫症）、抑郁症、精神分裂症、偏执性精神病。•药物治疗•心理治疗治疗•神探阿蒙（Monk）–恐怖症及强迫症•分析（AnalyzeThis）–广泛性焦虑障碍•马语者（TheHorseWhisperer）–创伤后的复原推荐影视•焦虑自评量表（Sel