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1《变态心理学》课程章节教案首页章节第五章神经症性障碍学时4班级13应用心理学时间教学目标与要求把握神经症性障碍的分类及各种类型的性质、成因、治疗。教学重点与难点神经症性障碍的分类及各种类型的诊断要点和治疗。课堂教学方法讲授法讨论法作业与思考题第五章神经症性障碍第一节什么是神经症一、神经症概念的由来和演变神经症这一术语是在1769年由苏格兰医生WilliamCullen（1710-1790）首先提出来。此后神经症的概念经过了多次的演变。在19世纪经过了神经症是功能性疾病和器质性疾病的讨论。后来随着临床神经病学的发展，很多器质性的神经疾病从神经症中分离出去，最后达成的共识是神经症是一种精神障碍。二、神经症的特点1、强烈的心理冲突。经症患者觉察到他处于一种无力自拔的自相矛盾的心理状态。患者对疾病是有自知力的。22、精神痛苦。因此，患者往往主动就医或求助于心理治疗师和心理咨询师。喜欢诉苦是神经症患者普遍而突出的表现之一。3、持久性。神经症是一种持久的精神障碍，不同于各种短暂的精神障碍。4、妨碍着患者的心理功能或社会功能。人生不能免于心理冲突，但是健康的心理冲突是建设性的，二神经症性心理冲突是破坏性的。5、没有任何器质性病变作为基础。三、神经症主要分类焦虑症、恐惧症、强迫症、躯体形式障碍和神经衰弱焦虑是一种以显著的负性情绪、紧张的躯体症状以及对未来的担忧为特点的情绪状态。恐惧，是一种对当前危险情景做出的即时的应激反应，具有很强的逃避倾向，并伴随着交感神经系统的活动增强。两者的区别：恐惧的认知成分是对清晰的、特定的危险的认识，而焦虑的认知成分则是对弥散的、不确定的危险的预期。第二节焦虑症一、日常焦虑二、焦虑症的临床表现是一种以焦虑情绪为主的神经症。焦虑症的焦虑症状是原发的，凡继发于躯体疾病的焦虑应诊断为焦虑综合征。其他精神病理状态伴发的焦虑，不应诊断为焦虑。焦虑症主要分为惊恐障碍和广泛性焦虑两种。三焦虑症的类型（一）惊恐障碍惊恐障碍的定义一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症。这种发作并不局限于任何特定的情境，具有不可预测性。惊恐发作的症状：第一，在情绪上，个体被强烈的疑虑、恐惧或人格解体所击溃。第二，在生理上，惊恐发作时可表现出急性应激反应，包括呼吸急促、头昏眼花、心跳加速、发抖或胸口疼痛。第三，在认知上，个体认为自己可能是心脏病发作，快要死了;或认为自己发疯，失去控制了。惊恐障碍的诊断标准除符合神经症的诊断标准外，在1个月内至少有3次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月，并且惊恐发作需符合以下4点:（1）发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测。（2）在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状。（3）发作时表现出强烈的恐惧、焦虑及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧或失控感等痛苦体验。3（4）发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。资料来源:中华医学会精神分会，CCMD-3，2001.（二）广泛性焦虑障碍定义：一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆、及紧张不安为主的焦虑症，并有显著的植物神经症状、肌肉紧张，及运动性不安。患者因难以忍受又无法解脱而感到痛苦。表现：情感上，个体感到很无助，他们神经过敏，紧张，易警醒，经常处于崩溃的边缘。认知上，个体预料到某种可怕的事情会出现，但又不知道具体是什么。生理上，个体会体验到慢性的肌肉紧张。脑电图显示了额叶ß波的活动增强，尤其是在左半球。广泛性焦虑障碍的诊断标准除符合神经症的诊断标准，还需满足以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项：以常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；伴自主神经症状或运动性不安。资料来源:中华医学会精神分会，CCMD-3，2001.四、焦虑症的可能病因与治疗（一）焦虑产生的原因1.生物学方面的原因焦虑与大脑中特定的脑部环路和神经递质有关。如，γ氨基丁酸，促肾上腺皮质释放因子系统，边缘系统。2.心理和社会因素在成长中认为世界是不可控的，认为在麻烦出现时自己将束手无策。当这种认知非常强烈时，就对焦虑产生了一种心理上的易感性。压力事件触发了我们在生理和心理上对焦虑的易感性。3.综合模型生物、心理、社会因素的综合作用。（二）惊恐障碍的病因与治疗1.惊恐障碍的病因认知理论强调这类病人的心理易感性，认为他们对待平常生理变化的过度敏感是导致灾难性后果的原因。心理动力学的理论认为，早期的客体丧失或分离焦虑预示着个体在成年后会发展出这种障碍。2.惊恐障碍的治疗药物治疗：三环抗抑郁药物、抗焦虑药物。认知—行为治疗：如惊恐控制疗法，放松与呼吸再训练技术。1.不论是对药物还是认知—行为治疗，大部分患者都有积极的反应。2.两种方法在短期内都相当有效。3.认知—行为治疗比药物治疗的效果更加稳定和持久。（三）广泛性焦虑障碍的病因与治疗1.广泛性焦虑障碍的病因2.广泛性焦虑障碍的治疗广泛性焦虑障碍目前的治疗方法，无论是药物治疗还是心理治疗，还都非常的有限和落4后。心理治疗和药物治疗的短期效果是一样的。但若从长期效果考虑，则应该选用心理治疗。让病人面对焦虑源是十分重要的，而且这种方法也是有效的。这或许标志着一个全新的、用心理学方法治疗焦虑的时代的开始。有研究已经开始使用认知－行为疗法来治疗广泛性焦虑障碍，在这种方法中，患者学习使用认知治疗和其他技术来对抗焦虑和担心的过程。第三节恐怖症一、恐惧当我们感觉到危险时，我们就感受到了恐惧，它由四方面组成：（1）认知成分———对生命或身体的威胁的识别；（2）躯体成分———面临危险时身体的紧急反应；（3）情感成分———畏惧、恐怖和惊恐的感觉；（4）行为成分———逃跑、发抖或者是战斗。危险情境是有一个范围的，就像恐惧反应也有一个范围一样。当恐惧反应与情境中蕴涵的危险的程度一致的时候，我们就会接受它。但是当恐惧反应跟真实的危险程度不对称时，我们会说这是不正常的，简而言之，就是恐怖症。恐惧是正常的，恐怖症是异常的，然而，它们是处于同一个连续体上的；它们的不同在于程度，而不在于类别。二、恐怖症的临床表现恐怖症的定义恐怖症是一种持久的恐惧反应，它同危险的真实性是极其不成比例的。这种恐惧反应可能会妨碍到一个人生活的方方面面。恐怖症的诊断标准：1.对特定情境的持久的恐惧，这种恐惧与危险的真实性不一致；2.暴露在真实情境下会产生极度的焦虑和惊恐；3.意识到这种恐惧是过度的或不合理的；4.对恐怖情境的回避；5.症状不是源于另一种障碍。三、恐怖症的类型（一）场所恐怖症1.临床表现“害怕对象主要为某些特定环境，如：广场，闭室，黑暗场所，拥挤的场所，交通工具（拥挤的船舱，火车车厢）等，其关键特征之一是过分担心处于上述情境时没有即刻能用的出口。”2.与惊恐发作的关系（1）大部分案例都是由惊恐发作开始的;（2）个体并不对广场或人群聚集的地方本身感到恐惧，而是害怕自己会在那些场所出现惊恐发作，并且害怕自己会得不到帮。（二）社交恐怖症社交恐怖症的诊断标准：（1）符合恐惧症的诊断标准；（2）害怕对象主要为：5社交场合（如在公共场合进食，说话，聚会，或怕自己作出一些难堪的行为等）人际接触（在公共场合与人接触，怕与他人目光对视，或在与人群相对时被人审视等）（3）常伴有自我评价和害怕批评；（4）排除其他恐惧障碍。（三）特定恐怖症1.临床表现由特定事物或情境引发的明显且持久的恐惧，认识到其恐惧是过度的、不合理的，并在相当长的时期内去避开引发恐惧反应的情境，个体符合所有上述条件时，才能够被诊断为特定恐怖症。2特定恐怖症的分类1.动物恐怖症，通常是猫、狗、鸟、老鼠、蛇和昆虫。2.自然环境恐怖症，包括污物、高度、黑暗、风、水和风暴。3.情境恐怖症，如桥、电梯、飞机、隧道、封闭场所、公共运输工具。4.血、注射和伤口恐怖症。5.其他，包括疾病或死亡。四、恐怖症的可能病因（一）恐惧症的病因1.生物学解释遗传学：同卵双生子比异卵双生子在患有恐怖症方面具有更多的相似性。神经生理学：边缘系统的血清素和多巴胺，γ氨基丁酸，杏仁核2.行为学解释恐惧症的形成同实验室条件下动物形成经典条件反射是相同的。3.恐怖症的选择性与持久性选择性：恐怖症总是针对一系列高度限定的物体。持久性：恐怖症是很难改变的、顽固的。4、对各类恐惧症的可能病因（1）场所恐怖症的病因惊恐的角色在对广场恐怖症的病因的理解中是很关键的。广场恐怖症，可带有惊恐，也可不带有惊恐。两种都可通过经典条件反射来进行解释。（2）社交恐怖症的病因个体有焦虑的生物易感性|或社会抑制的生物倾向行；压力情境下，曾经出现惊恐发作（虚慌），担心相似情境再次发作感到焦虑；经历了源于真实的社会创伤，并对相同或相似的情境感到焦虑。（条件作用）（3）特定恐怖症的病因：以一种非同寻常的创伤性事件开始；在特殊情境中体验虚假的恐惧（惊恐发作）；观察他人体验极度的恐惧（身临其境的体验）；在真实的情境下被告知有危险。（二）恐怖症的治疗1.系统脱敏法系统脱敏法是在20世纪50年代发明的。它包括三个阶段:放松训练、构建等级和反条件反射形成。62.暴露通过强迫患者接受现实测验，处于恐惧情境中从而发现灾难并没有发生，从而使恐怖症消退。通常，暴露的治疗效果被证明同系统脱敏的效果相当，甚至超过了系统脱敏。3.模仿患者观看没有恐怖症的个体示范其所不能做出的行为，看到他人并未受到伤害，恐怖症患者就会减轻对情境的恐惧。4.对各类恐怖症的治疗（1）场所恐怖症的治疗消退和药物两种治疗方法的每一种都能单独、有效的治疗广场恐怖症。暴露和认知治疗的灵活的结合（同想象相反的真实情境）可能是非常好的心理治疗方法。抗抑郁和抗焦虑药物可能对缓和广场恐怖症也是有帮助的。（2）社交恐怖症的治疗药物治疗：MAO抑制剂，选择性5羟色胺重吸收抑制剂。心理治疗：要求一组患者在彼此之间复述或表演引发社交恐怖的情境。（认知-行为治疗）（3）特定恐怖症的治疗特定恐怖症需要结构化的、稳定的暴露练习。第四节强迫症小刚14岁上初一，由于父母对他的期望值过高，学习压力大，逐渐出现上课不能集中注意力，不由自主地回忆过去发生的事情，比如说去过什么地方、经历过哪些事等，从主观上自己并不想去回忆，但就是控制不住，内心很痛苦，总想摆脱，影响了学习效率，为此在学习上花费了很多时间，因此成绩一般。18岁考入大学，症状没有明显变化，只要一学习看书，就会不由自主地想过去曾经去过的地方，一遍又一遍，挥之不去，内心十分痛苦，时轻时重。24岁时症状加重，不仅是在学习看书的时候出现上述念头，有时在工作时脑海中也会不由自主地回忆，影响工作，同时和人交往时紧张感加重，害怕在众人面前说话，有几次领导让他做报告，患者即使做了很充分的准备，最后也因为紧张、害怕而找借口推辞。一、强迫症的临床表现强迫症包含两个成分强迫观念：持续反复的念头、影像或闯入意识的冲动。这些想法是个体自己意识的产物，不是外界强加的。他们意识到这种观念是不合理、过分、不适宜的，总会试图用另一种想法或行动来压制或协调这些想法。强迫行为：对强迫观念的反应，包括固定仪式（如洗手，检查，抹擦）或心理活动（如数数，祈祷或默默地重复某个词语）。三种方法区别强迫观念与正常情况下的持续想法强迫观念总是痛苦的，不受欢迎的，强迫闯入意识的。强迫观念来源于个体内部，而不是外界情境。强迫观念很难被控制。二、强迫症的可能原因与治疗（一）可能的原因心理动力学观点：7认知行为的观点：神经科学的观点：见教材P117（二）强迫症的治疗药物疗法：药物疗法最明显的效果是能够制止5-羟色胺的重吸收。然而，药物治疗的平均效果最好也只是使症状有所改善。一旦停止服药，症状还会复发。行为治疗：三种基本技术的结合——反应预防、暴露和模仿。有一定程度的缓解，但不能完全治愈。认知-行为治疗：改变过去单一的行为疗法呵认知疗法，一暴露与反应阻止为主，辅以认知重建。精神分析治疗和森田疗法精神外科学：精神外科学是一种非常激进的治疗强迫症的方法。它是用神经科学的方法来治疗心理障碍，如对扣带回的损伤。第五节躯体形式障碍一、临床表现1，患者有生理上的功能衰退或变化，可表现为失明、失聪或瘫痪。2，症状无法被解释为躯体的