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第五章变态心理学第一节正常与异常的界定及标准、重性精神病的界定判断心理异常的指标：统计学指标：心理活动与大多数人比较，特别考虑同龄人的心理状态是否一致，正态分布，两端者为变态，相对的，正态两端通常只有一端为变态如智力社会适应性及评价指标：社会适应性正常-能相互沟通理解、正确处理人际关系、为他人所悦。受不同社会文化背景和不同社会历史条件影响，裹小脚以个人经验为指标：把自己对于正常心理的体验和经验作为出发点或参照点来判断，如遇到高兴的事却悲伤，因人而异主观性很大以客观检查结果为指标：生理和组织的检查指标（物理化学心理生理测定）、心理实验和心理测验的检查指标（记忆智力人格测验量表，相对的，有很大的局限性-因素多，方面多）。心理行为异常的表现：分为六类行为和人格偏离以及不良适应性反应（行为偏离、人格偏离、性行为异常、不良适应性反应。青少年居多）、特殊意识状态（催眠状态、社交感觉剥夺后、宗教徒。边缘）、轻度心理异常（高级神经系统活动失调，能认识到自身）、心身障碍/心理生理障碍（躯体器官病变后）、大脑病患及躯体缺陷时表现的心理行为异常（智力迟滞、盲聋哑）、严重的心理异常（心理机能瓦解，不承认）。重性精神病的界定（严重的心理异常）：精神分裂症、躁狂抑郁症、严重的心因性精神病。三方面的异常：反映机能严重受损（对客观现实的反映歪曲）、社会功能严重损失、不能理解和认识自身的现状和个人生活，丧失自知力。第二节焦虑障碍（一）恐怖症恐怖症是指接触到特定事物或处境时具有的强烈的恐惧情绪，患者采取回避行为，并由焦虑症状和植物性神经功能障碍的一类心理障碍。分为三种：广场恐怖症、社交恐怖症和特殊恐怖症。非常常见位于第三位，仅次于抑郁症和酒精依赖。致病因素：生物学因素（5-HT受体超敏、去甲肾上腺素水平高、遗传）、心理社会因素（心理分析、行为、认知、人格）临床表现：广场恐怖症临床表现：场所恐怖症，害怕开放的空间或害怕离家。场合是拥挤人群、封闭场所，采取回避行为。先占观念是害怕无法离开。社交恐怖症临床表现：对一种或多种人际处境持久的强烈恐惧和回避行为。先占观念是害怕别人给予不好的评价，从而行为上表现出避开与他人接触和交谈。特殊恐怖症临床表现：简单恐怖症，是指对存在或预期的某种特殊物体或情境而出现的不合理恐惧。怕猫怕狗恐高。以儿童常见，通常有回避恐怖情境的习惯。治疗方法：以心理治疗为主（系统脱敏法/暴露疗法-特殊、满灌疗法-广场、认识领悟疗法、认知行为疗法-社交），药物治疗为辅的方法（抗焦虑药抗抑郁药）。（二）强迫症强迫症：强迫-冲动性障碍（OCD），是指以不能为主观意志所克制，反复出现的观念、意向和行为为临床特征，患者认识到这些观念或行为是毫无意义的、不合理的，以致引起显著的焦虑或痛苦的一种心理障碍。青春期前后或成年早期。致病因素：生物学因素（遗传、额叶脑血流量增加）和心理社会因素（强迫性人格障碍、隔离/反向作用/抵消、认知加工机制存在偏差-对危险过度负性认知）临床表现：强迫观念和强迫行为。共同点：症状反复出现、持续出现，患者能察觉；症状非外力所致，但又非我所愿；症状令自己内心焦虑痛苦；患者明知症状表现不合理但无法摆脱；患者采取对抗行为。强迫观念：核心症状，反复而持久的观念、思想、印象或冲动念头。分为强迫思维（强迫性穷思竭虑、强迫怀疑、强迫联想、强迫性回忆）、强迫情绪（担心自己、强迫性恐怖-区别于恐怖症的是对情绪的恐惧）、强迫意向（强迫性冲动，走到高处想往下跳）。强迫行为：强迫动作，反复出现的、刻板的行为，继发于强迫观念，意在消灭灾祸或防患于未然，明显过分但非做不可。分为强迫洗涤（强迫洗手洗衣）、强迫检查（继发于前强迫怀疑以后）、对抗性或控制性强迫行为（强迫仪式行为-复杂有固定格式的行为组合）。治疗方法：心理治疗（心理分析和行为治疗相结合、理性情绪疗法和暴露疗法相结合、森田疗法-顺应自然）和药物治疗相结合。（三）惊恐障碍惊恐障碍是指以反复出现的惊恐发作为原发的和主要临床特征，并伴有持续的担心再次发作或发生严重后果的一种急性焦虑障碍。致病因素：生物学因素（生物化学物质紊乱、过度换气、乳酸钠、遗传）和心理社会因素（对恐惧的恐惧、感受过度敏感并作出灾难性的解释和评价）临床表现：惊恐发作突然产生，10分钟左右症状达到高峰。主要症状为极度恐惧，好像即将死去或失去理智，且患者不知道自己恐惧的来由。同时伴有许多急性发作的躯体症状（呼吸困难、面红、出汗、头晕）。有关活动如喝咖啡、抽烟、饮酒、反常的进食或睡眠方式、一些特殊的环境刺激。治疗方法：心理治疗（向患者解释，认知行为治疗-系统脱敏法、放松训练）和药物治疗（四）广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍（GAD）：是指以持续性的紧张不安，伴有显著的植物神经功能兴奋和过分警觉为特征的一种慢性焦虑障碍。致病因素：生物学因素（遗传、GABA功能低下）和心理社会因素（不可控的知觉，产生对危险的过度评价）临床表现：经常和持续的无明确对象或具体内容的紧张不安，或对现实生活中的某些问题过分担心或烦恼。核心症状-期待性焦虑（不测降临）。并没有明显的回避行为。表情紧张、集中注意于躯体症状，同时担忧躯体症状加重焦虑，产生恶性循环。治疗方法：心理治疗（系统脱敏法-明确、放松训练-不明确、改变患者对外界刺激的危险评价并教会其应对技巧）和药物治疗（五）创伤后应激障碍创伤后应激障碍（PTSD）：是指经历异乎寻常的威胁性或灾难性应急事件或情境后，而导致延迟出现或长期存在的精神障碍。直接暴露于创伤事件者和间接暴露于创伤事件者（目击者、受连累者）。通常在创伤事件后经过一段无明显症状的潜伏期才发病，潜伏期小于半年，症状持续时间必须超过1个月。也称延迟性心因反应。人与人之间的创伤事件更容易引起PTSD。致病因素：基本要素-创伤性经历，其严重程度和性质与PTSD的发生有密切关系。一般认为是创伤性经历与生物、心理、社会等因素相互作用的过程。生物学因素（遗传倾向、NE系统、海马体积变小、蓝斑海马杏仁核通路强化）和心理社会因素（家庭暴力）临床表现：反复回忆创伤性体验（中心症状）、回避与创伤性事件有关的刺激或情感麻木（不愿与人交往，对人冷淡，对未来心灰意冷，万念俱灰，车祸受害者不敢开车，恐惧可以泛化至乘车上街）、警觉性增高（容易受惊吓、易激惹或暴怒发作、注意力难以集中）避免PTSD漏诊医生要注意的线索：对于有睡眠障碍的可疑病人-了解关于做梦的情况；有社会性退缩的-了解对周围人的态度和交往表现及情感体验；有行为问题的-比较事件发生前和现在有无改变；有病人主诉一堆模糊躯体不适的-对病史和精神状态全面评定。特拉关于创伤儿童的主要临床表现：具体的重复感知创伤记忆、恐惧和担心、行为刻板、对他人及自己未来态度的变化。治疗方法：心理治疗（小组或团体治疗、系统脱敏疗法、放松训练、决断训练技术、眼动脱敏和再加工EMDR）和药物疗法。第三节心境障碍心境障碍是一种以心境紊乱作为原发性决定因素或者成为其核心表现的病理心理状态，情感性精神障碍，主要表现为情绪或情感处于强烈的、持久的正向或负向状态，超过了对生活事件应激反应的程度，从而造成不良适应。两个关键状态：躁狂和抑郁，两个极端。三类：躁狂抑郁症、更年期抑郁症、反应性抑郁症。（一）单相情感障碍单相情感障碍：只有抑郁。重症抑郁障碍。是复发性的抑郁发作。只有抑郁只有躁狂躁狂抑郁症：是以情感、活动过分高涨或低落为基本症状的精神疾病，又名情感性精神病。临床特征为单相或双相发作性的躁狂状态或抑郁状态反复出现，两次发病之间有明显的间歇期。克雷丕林第一个明确提出躁狂和抑郁是同一种精神病的两个不同位相，作为一个独立的疾病单位-躁狂抑郁症。躁狂状态：情绪高涨、思想奔逸、行动活动明显增多、自我评价过高。分为四种：轻躁狂、急性躁狂、谵妄性躁狂（躁狂状态达到顶峰，并伴有意识障碍）、慢性躁狂。抑郁状态：情绪低落、自责自罪（自罪妄想、关系妄想、被害妄想）、动作迟缓卧床不动（木僵状态）、自杀的危险性大。分为四种：轻性抑郁、急性抑郁、木僵型抑郁、慢性抑郁。（二）双相情感障碍双相情感障碍：有抑郁和躁狂期。一般从抑郁开始，而在病程中至少有某一时期显得情绪高涨。发病年龄较轻、周期较短、发作频率较高。治疗方法：单纯或单相的抑郁症可用三环类药物，双相情感障碍可用碳酸锂。第四节进食障碍进食问题是儿童时期常见的行为问题。分为厌食（喂食障碍-婴幼儿时期，神经性厌食-青少年时期）、偏食、贪食、异食。厌食：家长对儿童的进食过分关注和不适当的教养方式引起的。少年的神经性厌食：12-18岁的青少年，95%为女性。主要与心理社会因素和性格有关。神经性贪食：青春期女性，心理原因-孤独时通过吃来获得快感和满足。第五节人格障碍人格障碍的概念：是指人格特征的明显偏离正常，在人格发展的内在结构中有着严重的不协调，从而表现出特有的认知方式、情绪反应、动机和行为活动异常的特殊模式，对环境适应不良，社交功能和职业功能受严重影响，给他人和社会带来损失，自己痛苦。始于童年可持续到成年甚至终生。人格障碍的特征：没有神经系统形态学的病理变化、对环境适应不良的行为重复出现、对自己的人格缺陷缺乏自知力、行为的目的和动机不够明确、情绪情感发育不成熟极不稳定、人际关系失调难以和他人相处、矫治困难、发生一般从早期（儿童青少年）开始。人格障碍的成因：生物学因素（遗传、病理生理-大脑边缘系统、高级神经活动障碍）、儿童早期教育和家庭因素（早年精神创伤的影响、家庭关系不和谐及父母不良行为的影响、不良教养方式的影响）、社会文化因素（特殊的社会文化环境潜移默化的影响）人格障碍分类：ICD-10的分类：区分为8种不同类型，每种类型列有7个特征，如果达到3个，且表现突出或严重，可诊断为该类型的人格障碍。偏执型、类分裂样、反社会型、冲动型、戏剧型、强迫型、焦虑回避型、依赖型。DSM-Ⅳ的分类：将人格分为三大类群，共11种类型。第一类群：行为怪癖、奇异（偏执型、分裂样、分裂型）；第二类群：情感强烈而不稳定（表演性/戏剧型、自恋型、反社会型、边缘型）；第三类群：紧张、退缩（回避型、依赖型、强迫型、被动攻击型）我国CCMD-3的分类：分为9个类型。ICD的基础上增加-其他或待分类的人格障碍。18岁以下为品行障碍。反社会型人格障碍的临床特征（P96）：特殊人格特征与心身疾病：A型行为/人格-易患冠心病的人格，C型行为/人格-易患癌症的人格。第六节物质依赖物质依赖分为：药物滥用与依赖、阿片类药物依赖、酒精依赖、烟草依赖。药物滥用与依赖：药物滥用：是指在一种已知的社会文化背景中，偏离了社会常模与医疗允许的情况下，间断或不间断的自行使用药物的情况。三个条件：明知危险仍不停止使用、造成社会和职业功能损害、症状存在至少一个月。药物依赖：药物成瘾，是药物滥用的后果。是指带有强制性的使用与觅求某种或某些药物，并于断药后不断产生再次使用倾向的行为方式。患者出现耐受性提高（增加剂量）、躯体依赖（生理机能）、戒断综合征（断药后发生的生理改变）。至依赖性物质分类：阿片类、可卡因类、安非它明类（中枢兴奋幻觉）、大麻类、镇静安眠类、致幻类、挥发性有机溶剂、酒精、烟草、咖啡因。阿片类药物依赖：鸦片、吗啡、海洛因、杜冷丁、美沙酮。成瘾性强、戒断症状严重、戒毒后复发率高。成瘾特征：生物依赖（8-12小时出现戒断症状，36-72小时达到高峰）、心理依赖（渴求）、耐受性（用量）。戒断症状：戒断综合征的出现是认定阿片类成瘾的重要临床标志之一。流鼻涕、流泪、打哈欠、瞳孔散大、失眠、焦虑烦躁。治疗方法：完整治疗-戒毒治疗、康复措施、后续随访监督的防复吸工作。酒精依赖：长期过量饮酒的同时所发生的特征性行为变异。AA-匿名者互戒协会。烟草依赖：人类20世纪的瘟疫-吸烟。慢性的状态，需要反复的、不断的干预。欧美-对医务人员培训并动员他们参与禁烟运动。第七节儿童心理障碍儿童的一般行为问题：进食问题、口吃、遗尿症。儿童心理障碍：儿童心理障碍是一个发展的概念，不是缩小的成人，有完