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1口腔黏膜病学第一章概论一、口腔黏膜的分类⑴咀嚼黏膜：牙龈、硬腭黏膜。⑵被覆黏膜：唇颊内侧、舌下，口底，前庭穹隆。⑶特殊黏膜；舌前部的乳头区，舌后部的淋巴区。二、※口腔黏膜病的特点（1）性别特点：发病、预后上具有性别差异；（2）年龄特点：不同类型疾病有不同的好发年龄段；（3）部位特点：不同部位的口腔粘膜对疾病的感受性不同；（4）损害特点：A.更迭与重叠性，B.部位的差异性，C.损害的共存性；更迭与重叠性：同一病变，其损害在病变的不同阶段可以发生不同类型的损害，称为损害的更迭性；不同的病变在损害的不同阶段也可能出现相同的病损，称为重叠。（5）诊断方法上的特点：临床表现结合病理检查；（6）治疗上的特点：同病异治、异病同治、局部疾病全身治疗、中西医结合治疗；（7）转归上的特点：多数具有良好的预后，但某些损害如癌前病变则需注意·口腔中有三个危险区：口底-舌腹的U型区；颊黏膜内侧、口角区的三角形区域；软腭复合体（包括软腭、咽前柱、舌侧缘的磨牙后垫），发生在这些区域的癌极易恶变。三、※口腔粘膜病的基本病损。1．斑（macule）与斑片（patch）：都是指皮肤黏膜上的颜色改变；如果直径小于2cm的局限的颜色异常，称之为斑；若斑密集融合成直径大于2cm的损害，称为斑片。2．丘疹（papule）与斑块（plaque）：黏膜上一种小的实体性突起，针头大小，直径一般小于1cm.基底形状为圆形或椭圆形，表面形状可为尖形、圆形和扁平形。常见疾病为扁平苔藓。斑块又译作丘斑，多数由多个丘疹密集融合而成、直径大于1cm，其界限清楚，大小不等，稍隆起而坚实的病损，为白色或灰白色，可看到有沟裂将病损分割开来，常见病为白班和癌，慢性盘状红斑狼疮也可有此损害。3．疱（vesicle）：黏膜内贮存液体而成疱，呈圆形，突起，直径小于1cm，表面为半球形。若疱的部位在上皮内，称为上皮内疱或棘层内疱；若疱的部位在上皮下，称为上皮下疱或基层下疱。疱性损害可见于病毒感染，药物反应，烫伤和疱性皮肤病等。4．大疱（bulla）：若疱损害直径大于1cm，称为大疱。典型的大疱见于天疱疮或类天疱疮以及典型的疱性疾病5．脓疱（pustule）：也是一种疱型病损，其内由脓性物取代了透明的疱液。少见。6．溃疡．．（ulcer）：是黏膜上皮的完整性发生持续性缺损或破坏，因其表面坏死脱落而形成凹陷。浅层溃疡只破坏上皮层，愈合后无瘢痕，如轻型阿弗他溃疡。深层溃疡则病变波及黏膜下层，愈合后有瘢痕。7．糜烂．．（erosion）：是黏膜的一种表浅病损，为上皮的部分损伤，不损及基底细包层。大小形状不定，边界不清，表面光滑。常见于上皮内疱破溃后。可有痛感。8．结节（nodule）：是一种突起于口腔黏膜的实体性病损。它是一个团块，迫使其表面上皮向外突起，形成表浅损害，其大小不一，一般直径为5cm，形状不定，颜色从粉红至深紫色，如纤维瘤或痣。210．肿瘤（cancer）：是一种起自黏膜而向外突起的实体性生长物。11．萎缩（atrophy）：组织细胞的体积变小，但数量不减少。可呈现发红的病变，表面覆盖的上皮变薄，结缔组织内丰富的血管分布清楚可见，病变部位略呈凹陷，其特有的一些上皮结构消失，被一薄层上皮取代。如舌乳头的萎缩。12．皲裂（rhagades）：为黏膜表面的线状裂口，由炎性浸润使组织失去弹性变脆而成，常见于核黄素缺乏引起的口角皲裂。13．假膜．．（pseudomembrane）：为灰白色或黄白色膜，由炎性渗出的纤维素、坏死脱落的上皮细胞和炎性细胞聚集在一起形成的，它不是组织本身故可以擦掉或撕脱，溃疡表面常有假膜形成。14．痂（crust）：通常发生于皮肤，也可出现于唇红部，多为黄白色痂皮，如有出血则成深褐色，为纤维素性及炎性渗出物于上皮表层粘连凝固而成15．鳞屑(scale)：已经或即将脱落的表皮角质细胞，常由角化过度和不全角化而来。16．坏死和坏疽：坏死（necrosis），体内局部细胞的病理性死亡。坏疽（gangrene），较大范围的坏死又受腐物寄生菌作用而发生腐败。第二章口腔黏膜感染性疾病一、单纯疱疹·临床表现：（以簇集性小水疱为特征）1．原发性疱疹性口炎：为最常见的由Ｉ型单纯疱疹病毒引起的口腔病损，表现为一种较严重的口炎——急性疱疹性龈口炎，多见于6岁以下尤其是6个月至2岁的儿童，临床分期：⑴前驱期：潜伏期为4～7天，以后出现发热、头痛、全身肌肉痛等急性症状，颌下和颈上淋巴结肿大。患儿流涎，拒食。1～2天后，口腔黏膜广泛充血。⑵水疱期：口腔黏膜任何部位皆可发生水疱，不久破溃，形成溃疡。⑶糜烂期：破溃形成大面积糜烂，造成感染，形成假膜。⑷愈合期：糜烂面逐渐缩小、愈合，整个病程约需7～10天。2．复发性疱疹性口炎一般复发感染的部位在口唇或接近口唇处有两个特征：⑴损害总是以起疱开始，常为多个成簇的疱，单个疱较少见。⑵损害复发时，总是在原来发作过的位置，或邻近原发作过的位置。·鉴别诊断：1．口炎型口疮（疱疹性口疮）急性疱疹性龈口炎疱疹样口疮好发年龄婴幼儿成人发作情况急性发作，全身反应重反复发作，全身反应轻病损特点1．成簇水疱，破后成大片溃疡2．损害遍及口腔黏膜3．可伴皮肤损害1．散在小溃疡，无发疱期2．损害仅限于口腔的无角化黏膜3．无皮肤损害2．三叉神经带状疱疹：沿三叉神经的分支排列成带状，但不超过中线。疼痛剧烈，不复发。（病毒、分布、疼痛、年龄、复发）3．手足口病：口腔、手掌、足底出现散在的水疱、丘疹、斑疹。4．疱疹性咽峡炎：病损只限于口腔后面，病程大约7天。5．多行性红斑：口腔黏膜发生广泛糜烂，有皮肤损害，形成靶行红斑或虹膜状红斑。二、带状疱疹3·临床表现：1．夏秋季发病率较高，发病前有低热、乏力症状，将发疹部位有疼痛。2．疱疹初起时颜面部皮肤呈不规则或椭圆形红斑，数小时后发生水疱，能合为大疱，重者可为血疱，继发感染则为脓疱。数日后成痂，遗留的色素沉着逐渐消退，损害不越过中线。3．口腔黏膜的损害，疱疹密集，位于单侧。4．病毒入侵膝状神经节，出现外耳道或鼓膜疱疹，膝状神经节受累同时侵犯面神经运动和感觉神经纤维，表现为面瘫，耳痛及外耳道疱疹三联征，称为Ramsay-Hunt综合征。·治疗：（病毒感染治疗：抗病毒、抗感染，支持治疗、提高免疫力，全身和局部同时用药）1、抗病毒药物（阿昔洛韦；阿糖腺苷；干扰素），2、免疫调节药物（转移因子；西米替丁；正常人免疫球蛋白），3、神经营养药物、糖皮质激素、镇痛治疗①早期使用短疗程小剂量泼尼松，并与抗菌药合用。有继发感染者使用抗生素。②镇痛剂及Vb内服；Vb12肌注；卡马西平。4、局部治疗（⑴黏膜治疗：硝酸银+碘酊+碘甘油⑵口周及皮肤：氧化锌+丁香油+碘仿。）5、中医中药三、手足口病的临床表现（次重）1．潜伏期为3～4天，多无前驱期症状，常有1～3天的持续低热，口腔和咽喉疼痛。2．发疹多在第二天，呈离心分布，多见于手指，足趾背面及甲周。开始为玫瑰红色斑丘疹，1天后形成小水疱。3．发生于口内时极易破溃形成溃疡面，上覆灰黄色假膜。四、口腔念珠菌病口腔念珠菌病按其主要病变部位分为：念珠菌口炎；念珠菌唇炎和口角炎；慢性黏膜皮肤念珠菌病。·临床表现：1．念珠菌性口炎⑴急性假膜型（雪口病，鹅口疮）：以新生儿多见，可发生于任何部位，好发于唇、颊、舌及软腭，损害区黏膜充血，有散在色白如雪的柔软小斑点，帽针头大小，不久即融合为白色丝绒状斑片。早期充血明显，呈鲜红与雪白对比；陈旧病损充血减退，白色斑片带淡黄色。附着不紧密，可擦掉．．．。患儿烦躁啼哭。⑵急性红斑型：又称萎缩型。粘膜上出现外形弥散的红斑，以舌粘膜多见，严重时舌背粘膜呈鲜红色并有舌乳头萎缩，双颊、上腭及口角也可有红色斑块。⑶慢性红斑型：义齿性口炎。损害部位经常在上颌义齿腭侧面接触腭、龈黏膜，多见于女性。粘膜亮红色水肿，或有黄白色的条索状或斑点状假膜，可查见念珠菌菌丝和孢子。⑷慢性增殖型：慢性肥厚型念珠菌口炎。可见于颊黏膜、舌背及腭部，常对称地位于口角内侧三角区。表层假膜与上皮层附着紧密，不易脱落。恶变率高。2．念珠菌性唇炎：多发于老年患者，好发于下唇，有糜烂型和颗粒型两种。3．念珠菌口角炎：本病特征为双侧发病，口角区发生皲裂，有糜烂和渗出，好发于儿童、身体衰弱的病人和血液病患者。4．慢性黏膜皮肤念珠菌病（CMC）：分为四种类型：家族早发型；弥漫型；多发性内分泌型；迟发型。5．艾滋病相关性白色念珠菌病。·治疗：(抗真菌治疗原则)41．局部治疗：⑴2%～4%碳酸氢钠溶液⑵制霉菌素⑶氯已定⑷西地碘又名华素片⑸咪康唑又名达克宁2．全身抗菌治疗：酮康唑；氟康唑；伊曲康唑。3．支持治疗：增强机体免疫力4．手术治疗五、口腔结核（口腔结核性溃疡的临床表现与病理变化？）1．结核初疮：多发于儿童，临床不多见。在入侵处出现一小结，并可发展成顽固性溃疡。2．结核性溃疡：最常见的继发损害，可发生于任何部位，常见于舌部，溃疡边界清楚或呈线形，表现为浅表、微凹而平坦的溃疡，基底少许脓性渗出，可见暗红色桑葚样肉芽肿。边缘微隆，呈鼠啮状，向中央卷曲，形成潜掘状边缘。3．寻常狼疮：常发生于无结核病灶且免疫功能较好的青少年或儿童。早期损害为一个或数个绿豆大的结节，以透明玻璃片压诊时，结节中央呈圆形苹果酱色，周围皮肤苍白色六、球菌性溃疡球菌性口炎是由金黄色葡萄球菌、溶血型链球菌、肺炎双球菌等为主的球菌感染所引起，临床上以形成假膜为特征，又名膜性口炎。临床表现：发生于任何部位，粘膜充血，局部糜烂或溃疡，表面形成灰黄色或黄褐色假膜，假膜较厚而微突出粘膜表面，致密而光滑。唾液增多，疼痛明显，有炎性口臭。淋巴结肿大，有压痛。全身症状轻微。第三章口腔黏膜超敏反应性疾病一、药物过敏性口炎（allergicmedicamentosusstomatitis）1、病因：Ⅰ型变态反应。通过口服、注射、吸入、敷贴或局部涂擦、含漱等不同途径，药物进入人体，使过敏体质者发生超敏反应而引起的黏膜及皮肤超敏反应性疾病。严重程度与药物性质有关，与数量无关。2、临床表现：①多见于口腔前庭部，唇舌的前2/3部分。②有时出现红斑，水疱，并快速破溃形成糜烂或溃疡。③面积较大，外形不规则，较多渗出物，并有假膜。④易出血，局部淋巴结肿大，压痛。⑤皮损表现为泡性红斑，疱为表皮内疱，好发于手足四肢，颜面等部位。⑥有时表现为固定型药疹，消退后可留有棕褐色或黑色色素沉着。（固定药疹：药疹再次发作时，局部灼热发痒，有暗红色斑，呈圆形或椭圆形，边缘清楚，数目不多或为单个，多发生于固定位置。）⑦重型超敏反应，又称莱氏综合征，可发生全身广泛性大疱，波及全身体窍、粘膜和内脏，称为中毒性表皮坏死松懈症。3、治疗：（抗过敏治疗原则※）5①找出可以致敏药物，立即停用。②给予抗组胺药，减少敏感症状。③10%葡萄糖酸钙加维生素作静脉注射，减轻炎症反应。④糖皮质激素的应用视病情轻重而定。⑤严重时皮下注射肾上腺素。⑥预防继发感染⑦中药。⑧口腔局部对症及全身支持治疗。二、接触性口炎（contactedstomatitis）：是超敏体质者的口腔局部与药物接触后，发生变态反应而引发的一种口腔黏膜炎症性疾病（迟发型变态反应，Ⅳ型）三、血管神经性水肿（Ⅰ型变态反应）1．好发部位：头面部疏松结缔组织。2．患处始有瘙痒、灼热痛、随之肿胀。水肿迅速，有发紧膨胀感，界限不明显。3．患处肿胀部位可呈淡红色或无色泽改变。四、多形性红斑（Ⅳ型变态反应）任何年龄均可发病，青壮年多见，起病急，常春秋季发病。1．轻型⑴只限于黏膜和皮肤，无身体其他器官和系统的病变。⑵口腔病损广泛发病，黏膜充血水肿，有时可见红斑及水疱。疱很快破溃，故最常见的病变为大面积糜烂，有厚假膜形成。有时渗出物过多，形成胶冻状团块而影响张闭口。易出血，唇部常形成较厚的黑紫色血痂。疼痛明显。⑶皮损常对称散在分布，常见红斑、丘疹、水疱，典型为虹膜状红斑，开始为淡红色，后中央部位转暗，并发生水疱，边缘呈鲜红色环状，又称靶形红斑。2．重型⑴严重的全身症状，高热、无力、肌肉关节疼痛。⑵皮损除红斑外还出现大疱、丘疹、结节等⑶黏膜还可累及眼睛、鼻腔、阴道、尿道及直肠，特别是眼睛病变较重，这种身体各