口腔颌面影像学.

口腔颌面医学影像诊断学一概述一、学科内容检查技术诊断内容：牙周组织疾病、颌面骨炎症及肿瘤、涎腺疾病，颞颌关节疾病及系统性疾病在口腔颌面步表现。基础部分：口腔颌面放射学辅助部分：CT、B-US、RI、MRI。二、发展简史1985年伦琴发现X线，仅两周OttoWalkhoff将Ｘ线用于拍摄牙科Ｘ线片。口腔放射学——口腔颌面医学影像学——口腔颌面介入放射学根尖片美国C.E.Kells体层摄影机意大利Vellebonna曲面体层摄影机芬兰Peatero颞颌关节造影术Norgaard电子计算计X线体层摄影英国Hounsfield根尖数字减影技术瑞典Grondahl第二章口腔X线检查的放射生物学损害和防护一、放射生物学损害辐射损害：X线照射产生电离过程改变原子/电子结构，损伤细胞（生物学效应）。阈值：辐射损害到一定剂量，细胞损坏足以引起组织功能伤失。低于这一剂量辐射损害几为零；高于这一剂量辐射损害陡然上升至100%，这一剂量就称为阈值。确定性损害：阈值以上随剂量增加而增加的损害严重程度。随机效应：潜伏期后癌变的严重程度与剂量无关；恶变概率与剂量相关，但无阈剂量。随机效应具有遗传效应。原则：能达到目的的最小剂量（其所引起的损害尚未得到科学证明）。人体易受辐射损害的组织：1、皮夫致癌作用，最初表现：红斑，剂量为4Gy。2、眼白内障，潜伏期10年。2.5Gy3、骨髓白血病，50mGy。4、甲状腺甲状腺癌，60mGy（与方法有关）。5、生殖系统基因突变/缺陷，生育障碍。面部照射剂量仅有1/10000散射至性腺。所有辐射无论剂量大小，均有潜在不良效应且随剂量增大而增大。但颌面部诊断用X线所产生的任何放射损害效应的可能性在统计学上几乎为零。二、放射防护三原则：1、实践的正当性：科学判断，净利益如何（损害代价）？2、放射防护最优化：考虑经济、社会因素条件下，所有照射剂量均保持在合理的最低水平。3、个人剂量限制：职业人员小于20mSv/年；普通人员小于1mSv/年。ICRP建议的局部剂量年当量剂量职业人员普通人员晶状体150mSv15mSv皮肤500mSv50mSv手足500mSv在三原则基础上，具体应做到如下几点：（一）减少照射时间1、尽量用摄影代替透视；2、提高记录和显像系统灵敏度；推荐使用E-速胶片（E-speedfilm）3、提高成像质量，减少重复检查：正确使用暴光定时器；保证暗室工作质量；使用数字成像系统。（二）屏蔽防护1、使用长遮线筒限制射线束大小：照射区域直径小于7cm，面积小于37.4cm。2、禁止使用书了塑料制锥形遮线筒；3、限制X线管组装体X线泄露；4、使用持片器5、患者穿带防护衣6、工作环境屏蔽：机房面积24-36平方cm；15cm厚混泥土墙面；射线朝向2mm铅当量防护厚度；侧顶面1mm铅当量防护厚度。（三）减少无效X线1、尽可能使用高管电压；2、使用规定的固定滤过板：1.5-2.0mm。阻挡低能X线。3、增加管电压，加大滤过板厚度。（四）距离防护1、X线光机开关电缆长度＞２cm。2、焦点——皮肤距离：小于60Kv，10cm；大于60Kv，20cm。3、除照射部位外，其余部位均应远离X线并穿防护衣。第三章医学影像检查技术及正常图像第1节口腔颌面专用X线机一、牙科X线机最小型X线机。三种形式：可移动立式，壁挂式，镶嵌式。主要结构：X线机头（X线管、变压器）支臂控制部分。二、曲面体层X线机芬兰人Peatero发明。体层摄影、狭缝原理、固定三轴连续转换。构成1、X线机头：X线管，滤过板，限线板。第一狭缝2mm宽。前牙4mm；磨牙8-10mm。2、固定装置3、胶片架第二狭缝：胶片架靠X线管侧有一金属防护板，其中央有缝隙：宽0.6-0.8mm;垂直高度13-18mm。4、机械部分5、控制部分（三）X线头影测量机X线头影测量术根据头颅X线片上牙、颌及颅面标志绘出一定的线、角进行测量分析以了解牙、颌及颅面软硬组织结构的一种技术。X线头影测量机特点1、严格定位下投照2、胶片-焦点距离180cm3、X线球管、固定仪、胶片架位于一线、等高并同步移动；X线中心在胶片正中。4、必须使用软组织滤线板第二节X线平片检查一、根尖片（一）分角线投照技术1、位置：口腔治疗专用椅，小学生听课姿势。矢状面与地面垂直；水平面：（1）投照上颌后牙听-鼻线平行地面（2）投照下颌后牙听-口线平行地面（3）投照上颌前牙头稍低，前牙唇侧面垂直地面（4）投照下颌前牙头稍仰，前牙唇侧面垂直地面2、胶片分配43215678765432112345678成人8765432112345678111098121314321456543211234566543211234568769103、胶片放置及固定前牙竖放片缘高出切缘7mm；后牙横放片缘高出牙合面10mm4、X线中心线（1）X线中心线角度原理：共边三角形内如两边相等，则这两个三角形全等。头侧足侧垂直角度X线中心线与被检查牙长轴和胶片之间的夹角的分角线的角度。水平角度X线中心线向牙近、远中方向所倾斜的角度。（2）X线中心线位置必须通过被检查牙的中部。体表位置：1）投照上颌牙时，外耳道上缘与鼻尖连线为假想连线。上中切牙鼻尖上单中切牙及侧切牙鼻尖与同侧鼻翼连线之中点上单尖牙同侧鼻翼上前磨牙、第一磨牙颧骨前方第二、三磨牙颧骨下缘2）投照下颌牙时，X线中心线均在沿下颌骨下缘上1cm的假想连线上，只要对准被检查牙即可。2、平行（直角）投照技术主要目的拍摄牙及牙周组织的真实结构。基本原理X线胶片与牙长轴平行放置，X线中心线与前二者均平行。几无变形但存在图象放大。（二）两种投照技术比较分角技术直角技术图像易变形失真真实客观（缺点）（优点）操作简便繁琐（优点）（缺点）（三）正常图像1、概述牙之构成：牙釉质、牙本质、牙骨质及牙髓。牙周组织：牙周膜、牙槽骨及牙龈。X线表现牙釉质：帽状致密影被覆于冠部牙本质表面。向下至牙颈部变薄有时可形成低密度透亮影，位于牙釉质和牙槽嵴顶间——cervicalburnout征象。牙本质：环髓腔的稍低致密度影。牙骨质：牙根表面牙本质上菲薄致密影，与牙本质不易区别。牙髓腔：低密度影，上磨牙呈圆形/卵圆形；下磨牙呈“H”形。牙槽骨：较牙稍低密度的致密影，上牙槽呈颗粒状影；下牙槽呈网状结构影；牙间部骨小梁水平排列；根尖部骨小梁放射状排列。牙槽骨高度正常应达到牙颈部。骨硬板（固有牙槽骨）：牙槽窝内壁，包绕牙根的连续不断的致密线条影。牙周膜：包绕牙根的连续不断的、宽度均匀一致低密度线条影，厚度0.15~0.38mm。2、上颌根尖所见有关颌骨正常解剖结构中切牙：切牙孔、腭中缝、鼻腔及鼻中隔；磨牙：上颌窦底、颧骨、喙突、上颌结节及翼钩。3、下颌根尖所见有关颌骨正常解剖结构切牙：颏嵴、颏棘、营养管；前磨牙：颏孔；磨牙：下颌骨外斜线、下颌管及下颌骨下缘。开口位关节结节前上隐窝“S”形上腔后上隐窝关节盘本体部：后带、中带、前带。颞后附着颞前附着关节下腔后下隐窝关节下腔前下隐窝关节盘牙及牙周疾病龋病分类病情进展：急性龋、慢性龋、静止龋及继发龋解剖分类：he面龋、平滑面龋、根面龋、线性釉质龋病变深度：浅龋、中龋及深龋病理牙硬组织脱钙、有机物分解牙硬组织溶解龋坏：（早期）病损区釉柱横纹和生长线明显釉柱崩溃三角形缺损牙本质小管扩张、基质脱钙刺激牙本质纤维牙本质细胞活跃、沉积物堆积封闭牙小管继发性牙本质。临床表现好发部位：牙窝沟、邻面、颈根和根部。浅龋：白垩状、小黑点，无自觉症状；中龋：可无症状/对冷、热、酸、甜刺激敏感；深龋：对各种刺激敏感/疼痛感。影像学表现浅龋病变部位：牙釉质、牙骨质，牙颈部好发；影学表现：较小范围的圆弧形凹险缺损区，境界不清。中龋病变部位：牙本质浅层；影像表现：圆弧形凹险缺损区、口小底大倒凹状缺损，洞底清晰（修复性牙本质形成）深龋病变部位：牙本质深层（可与牙室相通）；影像表现：较大龋洞可与髓腔相通，髓室变小。伴根周炎、隐匿性龋洞。继发龋病变部位：龋洞周围牙组织；影像表现：高密度金属填充物边缘不规则窄缝状密度减低区。牙髓病牙髓充血、牙髓炎、牙髓变性、牙髓坏死、牙内吸收X线诊断：牙内吸收、牙髓钙化。牙髓钙化钙化原因血循环较差；牙室内层继发牙本质增多；各种理化因素刺激。牙髓组织代谢、细胞变性、纤维成分、活力牙髓变性。钙化形式髓石形成弥散性钙化影像学表现局限性髓石形态与牙室形态有关。后牙：圆/卵圆形；前牙：条状/针状。弥散性髓石正常牙室、根管解剖结构消失。牙内吸收根周疾病概念根尖、根周围组织所发生的病变。病种根尖周炎、致密性骨炎、牙骨质增生、牙骨质结构不良。X线检查的必要性：性质、程度、范围。根尖周炎根尖脓肿病理牙髓感染/其他因素根尖周感染牙周膜充血、血管扩张、血浆渗出组织水肿白细胞浸润白细胞坏死蛋白细菌毒力强质溶解酶根尖孔牙周膜/牙骨质破坏牙槽骨扩散、破坏牙骨膜破坏脓液排出好转。瘘管反复发作急性炎症。临床表现不适感咬合痛持续自发痛博动性痛、叩击痛全身症状自觉症状缓解（慢性期）。影像学表现早期（－），牙周膜间隙稍增宽；中期病牙为中心的骨质破坏，弥散，界欠清；慢性期根尖区小范围、界清、边欠光整的低密度影，骨硬板消失，骨骨质增生。根尖肉芽肿轻微感染刺激产生的肉芽组织，慢性根尖炎的主要类型之一。影像学表现病牙根尖、根侧、根分叉区小（直径1cm）、圆/卵圆形低密度影，境界清，骨硬板消失，临近骨质正常/增生。根尖囊肿根尖肉芽肿坏死、液化而成影像学表现病牙为中心的形态规则的圆/类卵圆形低密度区，边缘清晰锐利；硬化边；颌骨膨胀变形；牙列移位。根尖脓肿、根尖肉芽肿、根尖囊肿临床影像鉴别根尖脓肿根尖肉芽肿根尖囊肿疼痛明显轻微/无轻微/无形态不规则圆/卵圆形囊状/分叶状范围较小小（1cm）较大境界模糊不清清楚清楚硬化边无无有根尖模糊、吸收清楚、几无吸收移位、偶有吸收骨硬板消失消失常存在牙周膜可增宽无增宽无增宽间隙颌骨形态无改变无改变可膨胀畸形致密性骨炎根尖周围组织对缓慢、轻微、持续的低毒性刺激的所产生的以骨质增生为主防御性反应。青年常见，下颌第一磨牙多见。影像学表现根尖区骨小梁增多、增粗；骨髓腔变窄，骨质密度最高；牙周膜间隙增宽，跟尖无膨大。牙骨质增生慢性炎症、创伤成骨细胞活跃牙骨质沉积（边缘/牙周膜）影像学表现牙根增粗，球状；牙体积增大；牙周膜间隙消失；牙骨质结构不良（假性牙骨质瘤）临床表现中年女性、下切牙多见、多发性损害、无症状病理、影像1、早期（骨质溶解破坏期）牙槽骨溶解破坏被纤维组织代替。多数圆/类圆形低密度影，边缘不规则骨硬板、牙周间隙消失患牙活力存在2、中期（牙骨质小体生成期）纤维组织内出现牙骨质小体样结构、骨样组织、骨组织病变区散在点/片状高密度钙化影3、后期（钙化成熟期）钙化增多、成熟、编织骨出现根尖区成团、体积增大钙化影，类似骨硬板、牙周间隙与真性牙瘤鉴别，真性者有下列特点：25岁男性、单发、磨牙区、有明确包膜/边界、包绕牙根牙周炎牙周炎（periodonitis）：菌斑微生物所致的牙周组织炎症性、破坏性疾病。分类：1、慢性成人牙周炎；2、青少年牙周炎；3、快速进展性牙周炎；4、青春前期牙周炎。病理：菌斑非特异性炎症牙龈炎症炎症细胞浸润胶原破坏结合上皮根方增生牙面分离牙袋形成牙槽骨吸收牙周膜主纤维束破坏牙松动&溢脓。创伤、机体反应性差别等因素临床表现：基本表现：牙龈炎症、牙周袋形成和牙骨质吸收、牙松动1、成人牙周炎：牙龈红肿，较多牙石，深度不同牙周袋2、青少年牙周炎：牙龈红肿轻微，牙周袋较深，牙动明显3、快速进展性牙周炎：弥散，牙槽骨破坏重而快4、青春前期牙周炎：弥散，牙槽骨破坏重而快，牙动明显影像学检查：根尖片、曲面体层片&he翼片影像学表现：基本表现：牙及牙槽骨吸收、牙槽嵴顶及骨硬板模糊消失、牙槽嵴高度降低、牙周间隙改变、牙骨质增生。牙槽骨吸收类型：1、水平型牙槽嵴顶呈水平方向向根尖方向高度降低2、垂直型牙槽骨/牙槽间隔一侧沿牙体长轴方向向根端吸收。3、混合型兼有上述二者破坏类型。牙源性中央性化脓性颌骨骨髓炎临床表现：多见于男性青壮年，下颌骨，疼痛，牙松动，局部红肿，淋巴结肿大，瘘管形成，面部畸形。病因病理：病原菌牙髓