口腔颌面部创伤

口腔颌面部创伤口腔颌面部损伤平时多因、运动损伤、交通事故和生活中的意外伤害所造成。战争时期则以火器伤为主。解剖生理特点：①口腔颌面部血循环丰富，上接颅脑，下连颈部，是呼吸道和消化道的起端。②颌面部骨骼肌腔窦较多；③有牙附着于颌骨上，口内则含有舌；④面部有表情肌和面神经；还有颞下颌关节和唾液腺。口腔颌面部创伤的特点：①血液循环丰富在损伤时存在利弊；②牙在损伤时存在利弊；③易并发颅脑损伤；④有时伴有颈部伤；⑤易发生窒息；⑥影响进食和口腔卫生；⑦易发生感染；⑧可伴有其他结构损伤；⑨面部畸形。一、口腔颌面部软组织损伤（一）擦伤擦伤为皮肤与粗糙物体相摩擦，引起表皮和真皮的浅层损伤，可与挫伤同时发生。诊断要点1.多发生在面部突出的部位，如颊、额、鼻尖与颏部。2.创面有毛细血管渗血和组织液渗出。3.疼痛较敏感，常伴烧灼感。治疗原则1.清洗创面用生理盐水或1.5%过氧化氢液清洗，清除创面泥沙或其他异物。2.局部用药创面无继发感染，可涂抗生素软膏。如继发感染可用0.1%雷夫诺尔湿敷。3.全身用药预防感染可口服抗生素类药物。（二）挫伤挫伤为钝性物体直接打击所致的闭合性皮下组织、肌肉、骨膜、关节损伤。诊断要点1.皮下软组织挫伤（1）受伤区域肿胀、疼痛、压痛。（2）可出现皮肤淤斑。（3）皮肤表面可伴有擦伤。（4）可形成皮下血肿。（5）肌肉损伤时，可出现不同程度的功能障碍，如张口受限等。2.颞下颌关节挫伤（1）关节区疼痛，肿胀。（2）张口受限。（3）轻度错。治疗原则1.止血、镇痛及预防感染常用冷敷和加压包扎止血法，如血肿过大，可在无菌条件下，穿刺抽血后加压包扎。2.可口服阿莫西林等抗生素或磺胺药预防感染。3.挫伤后期可选用热敷及红外线等理疗，促进血肿吸收及恢复功能。4.颞下颌关节挫伤后应在磨牙后放置橡皮垫，口外使用头颏弹性绷带使颏部上升而髁状突下降，减轻压痛，10～15日后开始张口训练。5.中医治疗可起到活血化淤的作用。（三）刺、割伤刺伤常为尖锐的物品刺入组织所致；割伤为由锐利器械如刀片或玻璃碎片割裂组织所造成的开放性损伤。诊断要点1.刺伤（1）刺伤创口小而伤道深，根据刺入的程度可形成盲管伤，也可见贯通伤。（2）刺入物可折断、滞留于创口内，可将细菌带入深部致继发感染。（3）根据受伤的部位，伤道可达鼻腔、鼻窦，眼眶，甚至深达颅底。2.割伤（1）创缘整齐，创面一般均较清洁。（2）无组织缺损或较少缺损。（3）可造成重要结构的损伤，如血管破裂出血或面神经切断，造成面瘫，涎腺导管切断则发生涎瘘。治疗原则1.如有颅脑损伤症状，应先及时处理颅脑损伤。2.清创缝合伤后48小时内就诊者，经清创术后，作初期缝合，超过48小时或创口严重污染者，在清创后应作松解再缝合，加用引流。伤道细小者可仅引流而不缝合。3.对活动性出血，可用压迫包扎或结扎止血。4.对面神经或涎腺导管损伤，应尽早行神经或导管端端吻合术。5.肌注破伤风抗毒素。6.应用抗生素抗感染治疗。二、口腔颌面部硬组织的损伤（一）牙槽骨损伤牙槽骨骨折是一种由于外力直接作用于牙槽骨而引起的局限于牙槽区域的损伤。临床上上颌前牙部牙槽骨骨折最为常见。诊断要点1.外伤史。2.骨折片可触及异常活动，摇动骨折段上某一患牙，其余牙随之移动。3.可伴有牙损伤如牙齿松动、移位、脱位、牙挫伤、牙折。3.可伴有骨折区唇、牙龈肿胀、撕裂、出血。4.X线片上可见骨折线。治疗原则1.局麻下将骨折片及牙齿复位。2.可选择单颌牙弓夹板结扎固定。3.抗感染。（二）颌骨骨折（1）下颌骨骨折下颌骨主要位于颅面部下1／3及两侧面中1／3的一部分，系颅骨中唯一能动者，由于面积大，位置突出，骨折发生率在颌骨骨折中最高。骨折好发部位为髁状突颈、下颌角、下颌体、颏部。诊断要点1.有外伤史。2.面部畸形，咬合关系错乱，伴双侧髁状突骨折时前牙呈开。3.骨折段异常动度。4.骨折段移位，影响因素包括创伤力大小及方向、骨折的部位、肌肉的牵拉、骨折线的方向、骨折段有无牙齿、骨折线的数量等。5.髁状突骨折可发生移位或不移位；下颌升支向后上移位，后牙早接触，前牙开下颌不能前伸；耳前区压痛、张口受限；可伴发外耳道贯通伤或颅中窝骨折，表现外耳道出血或溢出脑脊液。6.骨折后疼痛、肿胀，出现张口受限。7.可伴有牙龈黏膜撕裂，牙齿损伤。8.颏部双骨折或粉碎性骨折可以造成牙弓变窄，舌后坠而影响呼吸。9.辅助检查通常采用下颌曲面断层，横断片，下颌开口后前位片等，可见骨折线或可见骨折端移位。治疗原则1.应在无全身并发症后或全身情况稳定后，及早进行局部处理。2.治疗应以复位重建骨折前咬合关系，达到骨性愈合，早期训练恢复功能为总原则。3.乳牙列及混合牙儿童的骨折，因血供丰富，代谢旺盛愈合快，所以应早期复位，复位要求不严格，固定时间相对较短，应尽量少用切开复位及内固定。4.老人无牙颌骨折复位要求也不严格，但固定应力求稳定性，同定时间相对较长。5.骨折线上的牙因固定所必须，一般不应拔除，除可能导致感染及影响骨折愈合者外。（2）上颌骨骨折上颌骨骨折又称为面中1／3骨折。常为面部遭受钝性打击力最而致。其骨折可单独发生，但多数为相邻组织同时遭受损伤。由于上颌骨具有特殊的拱形构造，骨折发生率远低于下颌骨。临床通常按上颌骨骨折好发部位分LeFortⅠ型、LeFortⅡ型、LeFortⅢ型。诊断要点1.LeFortⅠ型（低位骨折）（1）由梨状孔下方，牙槽突上方（基部）向两侧水平后延至上颌翼突缝。（2）摇动骨折块上的牙齿，整个骨块皆动。（3）伤区疼痛、肿胀、鼻出血、牙龈黏膜撕裂。（4）患侧牙齿早接触，健侧开，或后牙早接触，前牙开等。2.LeFortⅡ型骨折（中位骨折）（1）由鼻额缝向两侧横过鼻梁、眶内侧壁、眶底、颧上颌缝，再由上颌骨侧壁至翼突。（2）患者出现上颌后退、下沉，前牙开。（3）眶周皮下淤血，呈戴眼镜状。鼻根扭曲或塌陷。（4）可合并颅脑损伤、脑脊液漏。3.LeFortⅢ型骨折（高位骨折）（1）骨折线横过鼻根、眶部，经颧额缝达翼板。（2）眶周皮下淤血，眼球运动障碍、复视。（3）面部塌陷畸形，面中份变长。（4）张口受限。（5）常合并颅脑损伤、脑脊液漏。4.辅助检查（1）通过鼻颏位、眼眶正位、颅底位、头颅侧位等普通X线片可明确骨折线部位。（2）对复杂类型的骨折，需进一步做CT检查。治疗原则1.有颅脑损伤者，应首先处理颅脑损伤。2.多数低位骨折通过颅颌牵引可使骨折复位，而后固定3～4周。3.多数中、高位骨折，当存在骨折移位和各种畸形及功能障碍时，需切开复位，修补缺损后进行骨问悬吊和内固定，同时辅以颅颌固定。有关系问题者，增加颌间固定。4.选用抗生素抗感染治疗。5.骨折同定时间一般为3周左右。（3）颧骨及颧弓骨折颧骨和颧弓是面侧部比较突出的部分，易受撞击而发生骨折。颧骨、颧弓骨折可单独发生，也可同时存在。诊断要点1.病史；2.临床特点：颧面部塌陷畸形；张口受限；复视；神经症状；瘀斑；3.辅助检查：X线摄片检查。常用鼻颏位（华氏位）和颧弓切线位。治疗原则颧骨、颧弓骨折后，如仅有轻度移位，畸形不明显，无张口受限、复视及神经受压等功能障碍者，可做保守治疗。凡有面部塌陷畸形、张口受限、复视者均应视为手术适用症。虽无功能障碍但有明显畸形者也可考虑手术复位内固定。（三）骨折复位与固定方法1.复位方法（1）手法复位。（2）牵引复位①颌间牵引；②颅颌牵引。（3）手术切开复位①冠状切口入路；②睑缘下切口入路；③耳屏前切口入路；④下颌下切口入路；⑤局部小切口入路；⑥口内前庭沟切口入路。2.固定方法（1）单颌固定①单颌牙弓夹板固定；②金属丝骨间内固定。（2）颌间固定①带钩牙弓夹板颌间固定；②小环颌间结扎固定；③正畸托槽颌间固定；④其他方法：金属丝单牙结扎固定法、牙弓夹板石膏帽悬吊法、口外牙弓夹板或金属托盘固定法、头颏石膏绷带固定法、金属丝颅骨悬吊法。（3）坚强内固定1）接骨材料的种类不锈钢、纯钛制品、高分子材料。2）坚强内固定的形式①加压板；②皮质骨螺钉；③小钛板颔微型钛板；③重建板；⑤高分子可吸收接骨板。例题患者，男性，26岁，因交通事故造成面部外伤而来诊。（1）检查：耳、鼻出血，并证实有脑脊液鼻漏，面部两侧不对称，右侧眶下区肿胀，右下眼睑肿胀、淤血，右侧下颌骨下垂，后牙早接触。（2）X线片：显示右侧上颌骨骨折，骨折线自鼻额缝向两侧横过鼻梁、眶内侧壁、眶底，经颧上颌缝达翼板。病例分析（1）诊断上颌骨右侧LeFortⅡ型骨折。（2）诊断依据：1.骨折线自鼻额缝向两侧横过鼻梁、眶内侧壁、眶底，经颧上颌缝达翼板；2.右侧下颌骨下垂，后牙早接触；3.右侧眶下区肿胀，右下眼睑肿胀、淤血；4.伴有脑脊液鼻漏。（3）鉴别诊断1）LeFortⅠ型骨折①由梨状孔下方，牙槽突上方（基部）向两侧水平后延之上颌翼突缝；②摇动骨折块上的牙齿，整个骨块皆动；③伤区疼痛、肿胀、鼻出血、牙龈黏膜撕裂。可无右下眼睑肿胀、淤血；④患侧牙齿早接触，健侧开，或后牙早接触，前牙开等不同的错；⑤一般不伴有脑脊液鼻漏。2）LeFortⅢ型骨折（高位骨折）①骨折线横过鼻根、眶部，经颧额缝达翼板；②眶周皮下淤血，眼球运动障碍、复视；③面部塌陷畸形，面中份变长；④常合并颅脑损伤、脑脊液漏。（4）治疗1）应首先处理颅脑损伤。2）需切开复位，进行骨间内固定，同时辅以颅颌固定。3）有关系问题者，增加颌间同定。4）抗感染治疗。5）骨折固定时间一般为3周左右。